政策解读《襄阳市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施办法》

为进一步完善医疗保险支付制度，不断规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，提升医保精细化管理服务水平，切实保障参保人员合法权益，根据党中央、国务院和省、市关于医疗保障制度改革的决策部署，结合工作实际，我局对《襄阳市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）》进行修订。在公开征求社会各界意见建议基础上形成了《襄阳市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施办法》（以下简称《实施办法》）。

一、《实施办法》主要内容

《实施办法》共分为8章39条，主要规定了襄阳市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）总则、总额预算、病种目录库、病种基础分值及调节系数、医疗机构病种分值计算、预结算与清算、监督与管理和附则八个方面。

（一）总则

本章包括实施办法的制定目的、依据、DIP主要内容、适用范围、医疗保障经办机构的职责等。

（二）总额预算

本章明确DIP总额预算的制定原则、具体计算方式以及突发重大公共卫生事件、医保重大政策调整等特殊情况下的调整方案。

（三）病种目录库

本章明确本市DIP病种目录库制定规则。规定本市病种目录库主要包含主目录和辅助目录，其中，主目录涵盖普通病种，以及床日病种、基层病种、中医优势病种等特殊病种。

（四）病种基础分值及调节系数

一是规定床日病种和非床日病种基础分值计算方式。

二是明确疾病严重程度辅助目录系数(C1)、病种医疗机构等级系数(C2)、费用偏差校正系数(C3)、临床重点专科加权系数（C4）定义和计算方式。

（五）医疗机构病种分值计算

一是确定正常费用病例病种分值计算方式。正常费用病例指该病例实际发生的住院医疗费用，在该病种上年度同级别医疗机构次均费用的50％-200％之间的病例。其病种分值在病种基础分值基础上执行C1、C2和C4调节。

二是确定费用偏差病例病种分值计算方式。费用偏差病例指该病例实际发生的住院医疗费用，在该病种上年度同级别医疗机构次均费用的50％-200％之外的病例。其病种分值在基础分值基础上执行C1、C2、C3和C4调节。

三是确定特殊病种分值计算方式。特殊病种涵盖床日病种、基层病种和中医优势病种。床日病种分值是在床日病种基础分值基础上，乘以病例实际住院天数，再由C2、C3和C4调节。基层病种在不同等级医疗机构实行同病同分值标准，根据病例实际住院医疗费用与该病种上年度同级别医疗机构次均费用的比值确定是否启用C3调节。为支持我市中医药传承创新发展，遴选中医优势病种，在执行C1、C2、C3和C4调节的基础上，给予2%的中医优势病种分值扶持。

四是确定未入组病例分值计算方式。定点医疗机构上传的病例中，无对应病种分组的，其病种分值由该病例实际发生的住院费用除以全市所有病例次均费用并乘以1000系数后九折支付。

五是建立特病单议机制。明确对于住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例，定点医疗机构可提出按特殊病例结算的申请，申请病例数不超过各定点医疗机构当年度按DIP付费人次的千分之三。

六是明确医疗机构病种结算分值计算方式。医疗机构结算分值为正常费用病例分值、费用偏差病例分值、床日病种分值、基层病种分值、中医优势病种分值、未入组病例分值和特殊病例分值累计求和。

（六）预结算与清算

一是规定月预结算、年度清算等审核结算流程。其中，重点优化“结余留用和合理超支分担”机制，明确医疗机构年度DIP付费病例实际发生基本医疗保险统筹记账费用低于或高于DIP年度预清算总额时，结余留用金额或超支分担规则。

二是建立资金退还规则。定点医疗机构DIP年度清算拨付金额小于0元时，医疗机构应将相应费用退还至医保基金账户，或由医保经办机构从月结算应付款中扣除。年度清算由医疗机构承担的费用，不得做医保欠费处理。

（七）监督与管理

规定了医保经办机构将定点医疗机构DIP付费执行情况纳入协议管理和绩效考核，对于违规行为，按相关规定处理。

（八）附则

一是规定各地医保经办机构应建立与定点医疗机构协商谈判机制。

二是明确省外、市外参保人员在我市定点医疗机构发生的医疗费用和我市参保人员市外就医费用结算，按国家、省、市有关规定执行。

三是明确施行日期，明确2023年住院医疗费用年度清算按本实施办法执行。

二、《实施办法》内容解读

（一）什么是按病种分值付费？

按病种分值付费(以下简称“DIP”)是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。

（二）按病种分值付费的适用范围。

DIP付费适用于襄阳市统筹区内医保定点医疗机构发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的住院费用结算，包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。住院康复治疗和住院45天以上（含45天）精神类疾病住院费用按床日分值实行DIP付费管理。

（三）什么是DIP目录库？

DIP目录库是根据国家DIP技术规范，采集全市前三年定点医疗机构住院数据，以“疾病诊断+治疗方式”进行聚类形成的病种分组。例数15例及以上的病种组合形成核心病种；例数15例以下的，按照保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术4个维度重新聚类形成综合病种。同时在主目录病种分组基础上，建立反映疾病严重程度的辅助目录用于校正病种分值。我市2023年版DIP病种目录库共计9526个病组，其中核心病组7555个（其中基层病种128个，中医优势病种41个)，综合病组1971个;2023年版DIP辅助目录库共计2305个病组。同时，还分别测算了不同等级医疗机构的康复类和精神类医保结算清单数据，形成按床日付费病种目录库。

（四）某医疗机构的病种分值如何计算？

病种分值由病种基础分值经过各类调节系数校准后可得。某病种基础分值按照该病种组合内所有病例次均费用与全市所有病例次均费用的比值来确定，其中为综合反映历年疾病及费用的发展趋势，次均费用均以近3年的往期数据按照1:2:7的加权形式计算该费用均值。调节系数包含疾病严重程度辅助目录系数(C1)、病种医疗机构等级系数(C2)、费用异常校正系数(C3)、临床重点专科加权系数（C4）。根据病例类型不同（正常费用病例、费用偏差病例、床日病种病例、基层病种病例、中医优势病种病例、未入组病例、特殊病例），分别执行不同的调节系数、采用不同的计算公式计算病种分值。最终将上述不同类型病例病种分值求和可得该医疗机构病种分值。

（五）月预结算点值和年度结算点值是否一致？

月预结算点值即月预结算分值单价，受当月预算DIP可支配统筹基金和当月全市医疗机构结算总分值影响；年度结算点值按照全市职工医保或居民医保年度统筹基金实收减去异地就医等非DIP结算统筹基金支出后结合全市医疗机构年度结算分值计算可得。因此月预结算点值不一定等于年度结算点值。按照月预结算点值计算的医疗机构DIP月预结算金额按月预拨付90%，最终根据年度结算点值重新核算医疗机构DIP年度预清算总额，并根据“结余留用、合理超支分担”机制，扣减医疗机构年度违规费用之后，进行年度清算费用拨付工作。

（六）按病种分值付费考核评价工作如何开展？

医疗保障经办机构将定点医疗机构DIP付费执行情况纳入协议管理和绩效考核。对定点医疗机构高套分值、诊断升级、分解住院、低标入院、挂床住院、转嫁医疗费用、推诿患者、医疗服务不足等违规行为，视情节严重程度按相关规定处理。

襄阳市医疗保障局

2023年11月11日

来源：襄阳市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-11

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