关于印发《襄阳市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）》的通知
襄医保发〔2022〕50号
各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局、财政局，高新区社保中心、东津新区政务服务中心，市医疗保障服务中心，各定点医疗机构：
现将《襄阳市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。
襄阳市医疗保障局
襄阳市卫生健康委员会
襄阳市财政局
2022年11月29日
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襄阳市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）
第一章 总则
第一条 为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），全面推进区域点数法总额预算管理下的医保支付方式改革，加快建立管用高效的医保支付机制，提升医保精细化管理水平，提高基金使用效率，切实保障参保群众的合法权益，根据《省医疗保障局关于印发DRG／DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（鄂医保发〔2021〕71号）》精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 按病种分值付费（DIP）坚持“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”原则，引导定点医疗机构规范医疗服务行为，控制不合理费用，发挥医保支付工具的杠杆作用，促进医疗、医药资源合理配置。
第三条 本办法适用于襄阳市统筹区内所有医保定点医疗机构发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的住院费用结算，包括职工医保和城乡居民医保两种类型。精神疾病、康复医疗、生育医疗等暂不纳入DIP付费范围。
第二章 总额预算管理
第四条 按病种分值付费总额预算，是指在襄阳市统筹区内，基本医疗保险统筹基金中可用于DIP结算的基金预算总额。根据上年度医保基金实际收支、当年基金预算收入增长、医疗费用增长、物价水平等因素，确定年度DIP付费预算总额。
第五条 DIP付费可支出预算总额按照职工医保和城乡居民医保分别确定。
职工医保年度预算总额：以年度职工基本医疗保险统筹基金预算支出为控制总额，减去普通门诊统筹支出、门诊慢特病支出（含谈判药品）、门诊视同住院支出、异地就医支出、生育待遇支出、按床日付费支出、药品耗材集采结余等费用后，剩余部分为当年度职工基本医疗保险DIP付费预算总额。
城乡居民医保年度预算总额：以年度城乡居民基本医疗保险统筹基金预算支出为控制总额，减去普通门诊统筹（含普通高血压、糖尿病门诊）支出、门诊慢特病支出（含谈判药品）、门诊视同住院支出、异地就医支出、生育费用支出、按床日付费支出、居民大病支出、药品耗材集采结余等金额后，剩余部分为当年度居民基本医疗保险DIP付费预算总额。
第六条 建立风险调节金制度。风险调节金用于年度清算时的合理超支分担，按年度基本医疗保险DIP付费预算总额的2％确定。
第七条 市医疗保障服务中心向各定点医疗机构公布DIP付费年度预算总额情况。各定点医疗机构于公布后1月内制定本单位年度医保基金使用预算报告，交属地医保部门备案。
第三章 病种分组及分值管理
第八条 制定病种目录库。按照国家DIP技术规范，以近三年全市全样本病例数据为基础，遵循“疾病诊断＋治疗方式”组合方式，将入组病例数＞15例的确定为核心病种，核心病种覆盖不少于85％的病例：＜15例的按DIP技术规范要求向上聚类，形成综合病种。
按照常见病、多发病、慢性病、适合二级以下医疗机构诊治且其具备承接能力的原则，从核心病种中遴选出一定数量的病种作为基层病种。基层病种实行全市“同病同价”付费。
第九条 确定病种分值。以全市近三年平均住院医疗费用为基数，按照连续三年1：2：7的加权比例计算各病种平均住院费用，按其与全市平均住院费用比例关系确定各病种分值。
（一）各病种分值
RWi＝mi÷M×1000。其中RWi：第i类病种分值，mi：第i类病种加权平均住院费用，M：全部病例平均住院费用。
（二）费用偏差病例分值
费用偏差病例是指某病例医疗总费用在该病种上一年度同级别定点医疗机构平均费用的2倍以上或1／2以下。其病种分值计算公式如下：
当R＜1／2时，RWj＝R×RWi。
当R＞2时，RWj＝〔（R－2）＋1〕×RWi。
R指该病例医疗总费用与上一年度同级别定点医疗机构该病种平均费用的比值，RWj指经过偏差规则调整校正后的病种分值。
第十条 建立特殊病例单议机制。对超高医疗费用、超长住院等特殊病例实行专家评议并单独确定分值。特殊病例由医疗机构申报，申报病例数量不得超过年度出院结算病例的3‰。各地医保经办机构组织专家评议，根据评议结果重新核定分值。市医疗保障服务中心负责组织全市特殊病例单议工作。
符合下列条件之一的可申报特殊病例单议：
1．超高费用病例：病例单次医疗总费用超过上年度同级别定点医疗机构该病种例均费用5倍以上；
2．新业务新技术病例：运用创新医疗技术且费用较高的病例；
3．经市医疗保障服务中心核准的其他情况。
第十一条 建立未入组病例分值确定机制。对于未能入组的病例，年度清算时达到15例的按照该病种的平均费用与所有病例的平均费用比值关系计算分值，未达到15例的按照RWi＝mi÷M×0.8×1000折算病种分值。
第十二条 建立辅助目录分值调整机制。根据收治患者复杂程度和疾病复杂性、多样性等特点，在主目录的基础上结合CCI指数、疾病严重程度、肿瘤严重程度、次要诊断（合并症、并发症）、年龄等相关因素，确定各辅助分型调整系数，在病种分值的基础上予以调整校正。
第十三条 医疗机构等级系数确定。医疗机构等级系数由基本系数和加权系数结合确定。
1．基本系数。根据各定点医疗机构级别、资源消耗成本、综合服务能力、医疗服务价格执行情况等因素确定。
2．加权系数。通过卫健行政部门或中医药管理行政部门认定的市级以上的临床重点专科，按照国家级、省级、市级分别设置加权系数。
将中医药特色突出、临床路径清晰、疗效明确且中医药项目费用占比达到50％的病种确定为中医优势病种，该类病种经专家论证后可根据结果重新核定分值。
第十四条 确定病种分值点值。DIP预算点值在每年年初确定，基于DIP支付方式覆盖的住院总费用，建立医保基金的预估模型，是定点医疗机构落实医保过程控制的重要指标；DIP结算点值在每年年终确定，以医保总额预算为前提，用于计算病种支付标准，与定点医疗机构进行年度清算。
（一）预算点值均值计算
预算点值均值＝加权平均年度住院总费用／∑（DIP分值×对应病种病例数量）
其中年度住院总费用采用加权平均法，前三年住院总费用权重比例为1：2：7。
（二）结算点值均值计算
结算点值均值＝（年度按DIP付费基金实际可支出总额＋年度个人负担费用总额＋年度其他医疗保障费用支付额）÷∑（DIP分值×对应病种病例数量）。
第十五条 建立动态调整机制。DIP目录库、基层病种、医疗机构等级系数等根据实际运行情况、新技术运用等实行动态调整，原则上每年调整一次。由市医疗保障部门组织调整工作。
第四章 费用结算
第十六条 医保结算清单数据上传。定点医疗机构应在患者出院结算后7日内完成病案数据审核、质控，并准确无误地将“医疗保障基金结算清单”数据上传至医疗保障信息平台。各级医保经办机构应对“医疗保障基金结算清单”数据进行审核，并将审核结果反馈给各医疗机构。当年出院结算的住院病例于年底前完成结算申报，不得转至下一年度。
第十七条 每年初，各级医保经办机构预拨给定点医疗机构一个月的周转金。预拨付金额按照上一年度该医疗机构住院费用医保实际结算总额的月平均额度确定。
第十八条 各级医保经办机构与定点医疗机构或紧密型医共体按照“月预结算、年度清算”的方式开展医保费用结算。
第十九条 建立医保质量保证金制度。各级医保经办机构按月预结算费用5％比例扣除医保质量保证金，质量保证金的支付与医疗机构年度考核结果挂钩。
第二十条 月预结算。“医疗保障基金结算清单”数据全部上传的住院病例纳入月预结算范围，每月初，各级医保经办机构以定点医疗机构申报的上月纳入DIP付费范围病例发生的基本医疗保险统筹基金记账金额为基数，按照90％预拨给各定点医疗机构。当医疗机构累计预拨金额超过该医疗机构上年度住院费用实际结算总额时，不再进行预拨付。
第二十一条 按照“分级负责、属地管理”的原则开展DIP付费清算工作。市医疗保障服务中心根据全市基金实际收支情况，核算全市职工医保和居民医保DIP付费实际可支出总额，结合年度结算病例总分值，分别计算职工医保和居民医保结算点值。各级医保经办机构按照全市统一的结算点值对各定点医疗机构进行年度清算。
第二十二条 年度清算。
1．清算年度。
DIP付费年度清算为自然年度，即每年1月1日至12月31日。原则上年度清算应在次年3月底前完成。
2．年度总分值与点值。
（1）医疗机构年度分值＝∑（非基层病种分值×非基层病种病例数×医疗机构等级系数）＋∑（基层病种分值×基层病种病例数）＋∑（费用偏差病例分值×费用偏差病例数×医疗机构等级系数）＋∑特殊病例分值；
（2）年度总分值＝∑各医疗机构年度分值；
（3）年度结算点值＝（年度按DIP付费基金实际可支出总额＋年度个人负担费用总额＋年度其他医疗保障费用支付额）÷年度总分值。
3．医疗机构年度DIP结算额。
医疗机构年度结算额＝医疗机构年度分值×年度结算点值－个人自负费用总额－其他医疗保障费用支付额。
4．年度清算。
根据医疗机构年度基本医疗保险统筹基金实际发生费用（统筹记账费用）与DIP结算额的比值，按照“合理超支分担、结余留用”机制进行年度清算。具体清算办法如下：
（1）实际发生基本医疗保险统筹记账费用与DIP结算额比值小于70％的，按统筹记账费用支付，结余费用全部收回；
（2）实际发生基本医疗保险统筹记账费用与DIP结算额比值在70％～90％之间的，按统筹记账费用110％支付，结余费用部分留用；
（3）实际发生基本医疗保险统筹记账费用与DIP结算额比值在90％～100％之间的，按DIP结算额支付，结余费用全部留用；
（4）实际发生基本医疗保险统筹记账费用与DIP结算额比值在100％～110％之间的，按DIP结算额支付，超支费用按照50％比例由风险调节金予以分担。超过110％的部分不予支付，全部由医疗机构承担；
（5）定点医疗机构年度DIP结算人次在100例以下的，按DIP结算额支付。
年度清算时，各级医保经办机构于2月底前将DIP清算结果反馈给各定点医疗机构，无异议的于3月底完成年度清算费用支付。日常审核违规或违约等应扣减的费用，从年度清算应支付费用中予以扣除。
第五章 监督管理
第二十三条 规范管理。各级医保经办机构要将DIP付费纳入医保协议内容，制定医疗保障经办管理规程，明确DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付等办理流程。各定点医疗机构应建立与DIP支付方式改革相配套的管理制度，并规范医保目录使用、诊疗及收费行为，保证医疗服务质量，引导患者合理就医。
第二十四条 考核评价。各级医保经办机构应对定点医疗机构年度履行DIP协议的情况进行综合考核，考核结果应与医保质量保证金挂钩。
第二十五条 违规处罚。对定点医疗机构高套分值、诊断升级、分解住院、低标入院、挂床住院、转嫁医疗费用、推诿患者、医疗服务不足等违规行为，视情节严重程度按相关规定处理。
第六章 附则
第二十六条 各级医保经办机构应建立与定点医疗机构间的协商谈判机制，对DIP付费运行中遇到的问题通过双方谈判和磋商妥善解决。遇重大问题时由市医疗保障部门协调处理。
第二十七条 本办法由市医疗保障局负责解释，未尽事宜经研究后，另行发文补充执行。
第二十八条 本办法自发布之日起试行，试行期一年。原总额预付结算、定额结算、病种分担结算及病种定额结算等政策同时废止。精神病、康复医疗等按床日付费政策继续执行。
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来源：襄阳市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-29