政策解读《西双版纳州城乡医疗救助暂行办法》

为贯彻落实好国家和省有关医疗保障制度改革的决策部署，按照州委、州政府的工作要求，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》等政策，近日，州人民政府印发了《西双版纳州医疗救助暂行办法》（以下简称《暂行办法》），现就有关政策解读如下。

一、《暂行办法》出台背景

随着医疗保障制度改革的不断推进，我州在国家、省的制度范围内，先后出台了《关于做好城乡医疗救助工作有关问题的通知》等一系列政策，对发挥医疗救助托底保障功能，坚决守牢防止规模性返贫底线，助力乡村振兴战略实施起到了关键作用。但医疗救助统筹层次不高、医疗救助基金使用效率不高、政策碎片化等问题凸显出来。为建立和完善全州统一的医疗救助制度，根据国家、省、州有关医疗救助工作的部署和安排，按照统一救助政策、统一筹资水平、统一资金管理、统一待遇标准、统一经办管理、统一信息系统的要求，坚持问题导向，结合本州实际，衔接基本医保、大病保险、乡村振兴等政策，全面分析研判，广泛征求社会各界意见，在反复研究论证的基础上，经合法性审查和风险评估后，州人民政府印发了《暂行办法》。

二、主要内容

（一）提高统筹层次。按照“基金统收统支、政策规范统一、管理服务一体”的标准，医疗救助制度统筹层次从县（市）级统筹提升到州级统筹，进一步提高了医疗救助制度托底保障能力，增强了医疗救助基金使用效率。

（二）救助对象范围和资助参保、医疗救助标准。一是根据现行困难人员认定标准，按照四类分别实施医疗救助。二是对救助对象参加居民医保的个人缴费给予分类资助。三是将医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入直接救助支付范围；对经医保三重制度保障后，二类、三类、四类救助对象，个人自付医保目录范围内医疗费用超过防止返贫致贫监测底线以上部分，个人自付部分给予倾斜救助；建立依申请救助制度，对个人年度医疗自付费用超过防止因病返贫致贫监测底线的非医疗救助对象，对存在因病致贫返贫风险的，按照一事一议方式，在认定为医疗救助对象前90天（含）内产生的医疗费用按四类人员待遇标准给予救助。救助对象类别、资助参保和医疗救助具体标准如下：

脱贫人口及纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等农村低收入人口，按照西双版纳州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的有关政策规定执行。救助对象符合多种救助条件的，按照“就高”原则给予救助，不得重复享受。

（三）费用结算管理。城乡医疗救助实行定点医疗机构管理，并实行“一站式”结算服务；一类、二类救助对象在本州定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”；异地就医时按规定办理异地就医备案手续及费用结算；未能在定点医疗机构直接结算的医疗救助费用通过参保地医保经办机构或通过“云南省政府救助平台”申请医疗救助。

（四）救助基金筹集与管理。一是医疗救助基金按照政府主导与社会参与相结合原则实行多渠道筹集，主要包括：各级财政预算安排的资金；福利彩票公益金安排的资金；社会各界捐赠资金；医疗救助基金的上年度结余和利息收入；应当纳入医疗救助的其他资金。二是明确了医疗救助基金账户管理措施，包括财政专户管理、支出户管理。三是明确了医疗救助基金归集的方法和时间要求以及医疗救助基金筹资标准。四是明确了医疗救助基金拨付的程序和时间要求。五是对建立对账制度、做好绩效运行和绩效评价明确了措施和要求。

（五）明确救助对象认定部门的职责。

民政部门负责特困人员、低保对象、孤儿、事实无人收养儿童、低保边缘对象、因病致贫重病患者、低收入老年人和未成年人、边境一线农村居民的认定；

退役军人事务部门负责居住在边境一线行政村的农村优抚对象认定及资助参保等工作；

残疾人联合会负责重度残疾人、智力和精神残疾人的认定。

乡村振兴部门负责返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和稳定脱贫户的认定和监测；

工会部门负责深度困难职工和相对困难职工的认定，组织实施职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

三、主要政策变化

（一）提高统筹层次。医疗救助制度统筹层次从县（市）级统筹提升为州级统筹。

（二）拓展救助对象范围。救助对象增加孤儿、事实无人抚养儿童（含集中抚养儿童和分散抚养儿童）为一类人员，全额资助参保，医疗救助比例100%；将丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上老年人和未成年人、农村三级智力和精神残疾人纳入医疗救助范围。

（三）提高救助年度最高支付限额。调整直接救助年度最高支付限额从2.6万元提高到5万元；调整倾斜救助限额从1万元提高到10万元。

（四）规范救助基金的筹集与管理。在州级设立“城乡医疗救助基金”财政专户，统一归集管理中央、省、州、县（市）财政补助资金；明确了医疗救助基金筹资标准州级每年按照救助对象人均1元标准预算救助资金、县级每年按照救助对象人均2元标准预算救助资金，年度内医疗救助资金有缺口的，先用历年结余资金解决，当历年结余低于当年筹集资金总额15%时，按州级承担10%、县（市）级承担90%筹集。