关于印发《西双版纳州城乡医疗救助暂行办法》的通知
西政规〔2023〕4号
各县、市人民政府，州直各委、办、局：
现将《西双版纳州城乡医疗救助暂行办法》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。
西双版纳州人民政府
2023年11月25日
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西双版纳州城乡医疗救助暂行办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善西双版纳州城乡医疗救助制度，提升城乡医疗救助制度托底保障能力，提高城乡医疗救助基金使用效率，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（云政办发〔2022〕40号）等规定，结合西双版纳州实际，制定本暂行办法。
第二条 本暂行办法所称城乡医疗救助是指政府对救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予资助（以下统称“资助参保”），以及救助对象经基本医疗保险、大病医疗保险等支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的个人自付医疗费用给予救助（以下统称“医疗救助”）的制度安排。
第三条 城乡医疗救助坚持政府主导、社会参与，坚持与基本医疗保险、补充医疗保险及商业医疗保险的有效衔接，坚持政府救助与社会救助相结合，重点分类施救，坚持救助水平与全州经济社会发展水平相适应的原则。
第四条 城乡医疗救助实行州级统筹、属地管理，建立全州统一救助政策、统一筹资水平、统一资金管理、统一待遇标准、统一经办管理、统一信息系统的城乡医疗救助管理制度，充分发挥城乡医疗救助托底保障作用，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。
第二章 救助对象
第五条 城乡医疗救助对象分类。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据现行困难人员认定标准，按照四类分别实施医疗救助。
一类人员：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童（含集中抚养儿童和分散抚养儿童，下同）；
二类人员：最低生活保障对象（以下简称低保对象）、返贫致贫人口；
三类人员：低保边缘家庭成员（以下简称低保边缘对象）、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工；
四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员。
第六条 脱贫人口及纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等农村低收入人口，按照西双版纳州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的有关政策规定执行。
第七条 按照“先保险后救助”的原则，医疗救助对象依法参加基本医保，确保基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度对医疗救助对象全覆盖。医疗救助对象实行动态管理，经相关部门认定纳入救助对象时开始享受医疗救助，退出救助对象时停止享受医疗救助。
第三章 资助参保
第八条 资助救助对象参加居民医保。对救助对象参加居民医保的个人缴费给予分类资助，由医疗救助基金支出。新增医疗救助对象不受居民医保集中缴费期限制，做到医疗救助对象新增一人、标识一人、参保一人。
第九条 全额资助参保。一类人员按照当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。
第十条 定额资助参保。二类人员以及县级以上政府规定的其他特殊困难人员按照当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予分类定额资助。
（一）二类人员及丧失劳动能力的一二级重度残疾人（以下简称重度残疾人）、低收入家庭中60周岁以上老年人和未成年人（以下简称低收入老年人和未成年人）、农村三级智力和精神残疾人（以下简称智力和精神残疾人），个人参保缴费部分按每人每年120元的标准定额资助。
（二）居住在边境一线行政村的农村优抚对象（以下简称边境农村优抚对象），个人参保缴费部分按每人每年120元的标准定额资助，不足部分由退役军人事务部门从优抚对象医疗补助资金中给予资助。
（三）以行政村为单位的边境一线农村居民（以下简称边境农村居民），个人参保缴费部分按每人每年70元的标准定额资助。
定额资助参保标准，按省级规定执行并动态调整。对符合多种资助参保条件的，按“就高”原则给予资助参保，以缴费时认定的医疗救助对象类别为准，当年已全额缴费的，不退保费，对退出医疗救助对象的，当年资助参保继续有效，次年不再资助。
第四章 医疗救助
第十一条 发挥基本医保主体保障功能，实施公平适度保障。大病保险对参加居民医保的一类、二类人员，起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消大病保险最高支付限额。
第十二条 医疗救助支付范围。将医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入医疗救助支付范围。除复诊（含在非首诊医疗机构复诊）和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围，各县市可根据医疗救助对象的实际情况，存在因病致贫返贫风险的，按一事一议方式确定救助。
第十三条 医疗救助起付标准。以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数，确定医疗救助起付标准。一类、二类人员取消起付标准；三类人员按照基数10%确定；四类人员及重度残疾人、低收入老年人和未成年人、智力和精神残疾人，按照基数25%确定。一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。医疗救助起付标准的调整，由州医疗保障局以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数，按规定比例进行调整并公布。
2023年，三类人员医疗救助起付标准为2500元；四类人员及重度残疾人、低收入老年人和未成年人、智力和精神残疾人医疗救助起付标准为6400元。
第十四条 医疗救助支付比例。一类人员按照100%支付比例救助，二类人员按照70%支付比例救助，三类人员按照60%支付比例救助，四类人员及重度残疾人、低收入老年人和未成年人、智力和精神残疾人按照50%支付比例救助。
第十五条 医疗救助支付限额。一类人员不设封顶线；二类人员、三类人员、四类人员及重度残疾人、低收入老年人和未成年人、智力和精神残疾人，按照不低于统计部门公布的全州上一年度城乡居民人均可支配收入确定。医疗救助年度最高支付限额的调整，由州医疗保障局按不低于统计部门公布的全州上一年度城乡居民人均可支配收入，结合医疗救助基金运行情况进行调整并公布。
2023年医疗救助年度最高支付限额为5万元。
第十六条 倾斜救助。对规范转诊的医疗救助对象，经医保三重制度保障后，二类人员、三类人员、四类人员及重度残疾人、低收入老年人和未成年人、智力和精神残疾人，个人自付医保目录范围内医疗费用超过防止返贫致贫监测底线以上部分，个人自付部分按70%比例给予倾斜救助，每人每年累计救助限额为10万元，与医疗救助年度最高支付限额分别计算。
第十七 条 依申请救助。经基本医疗保险、大病保险支付后个人年度医疗自付费用超过防止因病返贫致贫监测底线的非医疗救助对象，对存在因病致贫返贫风险的，由县（市）医保部门会同相关部门按照一事一议方式，在认定为医疗救助对象前90天（含）内产生的医疗费用按四类人员待遇标准给予救助。
第十八条 救助对象符合多种救助条件的，按照“就高”原则给予救助，不得重复享受。
第五章 费用结算管理
第十九条 城乡医疗救助实行定点医疗机构管理，与医保定点医疗机构管理规定一致。
第二十条 城乡医疗救助与城乡居民基本医疗保险、大病保险一并实行“一站式服务”。一类、二类救助对象在本州定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。
第二十一条 救助对象在定点医疗机构发生的医疗救助费用，个人应承担的部分，由个人与定点医疗机构结算；应由医疗救助基金支付的部分，由定点医疗机构向医保经办机构申请结算。
第二十二条 救助对象在西双版纳州统筹区域外定点医疗机构就医时，按医疗保险异地就医规定办理备案手续及费用结算。
第二十三条 救助对象就医未能通过定点医疗机构直接结算的医疗救助费用，先由个人垫付，救助对象可凭定点医疗机构出具的基本医保、大病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方底方或定点药店购药或其他医疗机构发票等有关凭证材料，到参保地医保经办机构或通过“云南省政府救助平台”申请医疗救助。
第六章 救助基金筹集与管理
第二十四条 医疗救助基金按照政府主导与社会参与相结合原则实行多渠道筹集，主要包括：
（一）各级财政预算安排的资金；
（二）福利彩票公益金安排的资金；
（三）社会各界捐赠资金；
（四）医疗救助基金的上年度结余和利息收入；
（五）应当纳入医疗救助的其他资金。
第二十五条 医疗救助基金账户管理
（一）财政专户管理。城乡医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户管理，实行专项管理、分账核算、分别计息、专款专用，严禁挤占挪用。各级财政部门在社会保险基金财政专户内设立“城乡医疗救助基金”分户，用于接收各级财政补贴收入和存款利息收入；接收上级财政专户划拨或下级财政专户上解基金；根据经办机构预算和用款计划向支出户拨付基金，向其他统筹区拨付异地就医清算资金、向下级财政专户下拨基金；国家规定的其他用途。
（二）支出户管理。各级医保部门在医保基金支出户内设立“城乡医疗救助基金”分户，实现专项管理、分账核算。用于接收财政专户拨入的基金；支付基金支出款项。支出户的利息收入应按年度缴入社保基金专户，并入城乡医疗救助基金，支出户年末余额缴回财政专户。
第二十六条 医疗救助基金归集。各级财政补助及其他资金最终归集划入州级“城乡医疗救助基金”财政专户，其中：各县（市）收到的中央、省级财政补助资金，应及时划转州级财政专户归集管理。州、县（市）级的财政补助资金。应按照当年测算金额，于本年度9月底前划转州级财政专户。
第二十七条 医疗救助基金筹资标准。医疗救助基金实行州级统收统支，建立州、县（市）分级负责、风险共担的分担机制，持续推动医疗救助基金安全平稳运行。
州、县（市）两级财政将医疗救助资金纳入本级财政预算，州级每年按照救助对象人均1元标准预算救助资金、县级每年按照救助对象人均2元标准预算救助资金。以后年度筹资标准根据救助资金运行情况，适时进行调整。
各级财政安排资金到位后，年度内医疗救助资金有缺口的，先用历年结余资金解决，当历年结余低于当年筹集资金总额15%时，按州级承担10%、县（市）级承担90%筹集。
第二十八条 医疗救助基金拨付
（一）城乡医疗救助基金中用于资助参保的部分，由县（市）级医保部门以每年6月30日资助参保人数确定，并于8月31日前上报州级医保行政部门对资助参保人数和金额进行审核认定后，由州级医保经办机构及时向州级财政部门申请资助参保资金划拨，州级财政部门根据申请将资助参保基金从“城乡医疗救助基金”统一核拨到“城乡居民基本医疗保险基金”。按照动态管理要求，7月1日至12月31日未参保缴费的新增资助参保对象资助参保资金，于次年1月31日前完成清算。
（二）城乡医疗救助基金中用于医疗救助的部分，县（市）级医保经办机构按季度向州级医保经办机构报送用款计划，州级医保经办机构汇总并经医保行政部门审核，提交州级财政部门复核确认后，及时足额将城乡医疗救助基金从州财政专户划拨到县（市）财政专户。县（市）医保部门按相关规定申报并支付医疗救助待遇。
第二十九条 建立对账制度。各级财政部门、医保经办机构应按照规定认真做好对账工作，每年不少于两次，确保账实相符、账证相符、城乡医疗救助基金财务数据的真实、准确、完整。年度末，医保经办机构应按要求向同级财政部门报送城乡医疗救助基金年度执行情况。
第三十条 做好绩效运行和绩效评价。医疗保障部门应建立健全绩效评价机制，对城乡医疗救助基金执行情况开展绩效评价，根据评价结果形成绩效自评报告。加强对医疗救助基金的绩效运行监控，及时发现和纠正有关问题，必要时可以委托专业机构或具有资质的社会中介机构开展医疗救助基金绩效运行监控和评价工作，确保基金使用管理安全高效，专款专用。
第七章 监督管理
第三十一条 强化基金监管。城乡医疗救助基金应当按照规定的范围、标准及结算方式使用，必须全部用于救助对象符合规定的资助参保、医疗救助和依申请救助的费用，不得列支其他费用。各级医疗保障、财政、审计等部门要加强对城乡医疗救助基金使用情况的监督检查，建立健全城乡医疗救助工作的民主监督机制，接受群众监督，做好政策公开、基金公开、救助对象公开。
第三十二条 规范诊疗服务。各县（市）人民政府要督促卫生健康部门严格落实分级诊疗制度，规范转诊转院。各级卫生健康、医疗保障部门要指导定点医疗机构完善各项诊疗规范和管理制度，严格执行医保目录，合理用药、合理检查、合理治疗，不断提高服务质量。各级卫生健康部门要加强对医疗机构的监管，坚决杜绝医疗机构过渡提供医保政策范围外的医疗服务，以及增加群众医疗费用负担，损害群众利益的行为。医疗机构不按相关规定提供医疗服务所发生的医疗费，城乡医疗救助基金不予支付。
第三十三条 法律监督。医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员；定点医药机构及其工作人员；参保人员违反相关医疗保障基金使用监管法律、法规的，依法依规予以处理。
第八章 组织保障
第三十四条 医疗救助实行县（市）人民政府负责制，各级各相关部门按照工作职责，协同做好城乡医疗救助工作。
（一）医疗保障行政部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作。医疗保险经办机构负责本行政区域内医疗救助经办服务工作，落实好医疗保障政策。
（二）财政部门负责按照规定做好医疗救助资金支持。
（三）民政部门负责特困人员、低保对象、孤儿、事实无人收养儿童、低保边缘对象、因病致贫重病患者、低收入老年人和未成年人、边境一线农村居民的认定。
（四）退役军人事务部门负责居住在边境一线行政村的农村优抚对象认定及资助参保等工作。
（五）残疾人联合会负责重度残疾人、智力和精神残疾人的认定。
（六）乡村振兴部门负责返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和稳定脱贫户的认定和监测。
（七）工会部门负责深度困难职工和相对困难职工的认定，组织实施职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。
（八）卫生健康部门负责加强对医疗机构监管，规范医疗行为，提高服务质量和服务效率，推进分级诊疗。
（九）审计部门负责依法对城乡医疗救助基金进行审计监督。
（十）乡镇、社区、村（居）委会按照工作职责负责本行政区域内城乡医疗救助的有关工作。
（十一）税务部门负责做好基本医疗保险费征缴有关工作；
第三十五条 加强部门数据交换比对。各级各相关部门要认真履行职责，加强沟通协调，压实工作责任，畅通联系渠道和联系方式，确保数据交换及时和待遇精准兑现。
（一）资助参保、医疗救助对象和监测对象数据交换比对。各县（市）相关部门按照动态管理的要求，于每月25日前，向县（市）医疗保障局提供当月认定人员名单。县（市）医疗保障局于每月底前对相关部门认定提供的医疗救助对象名单做好系统比对和标识工作。医疗救助对象认定地与参保地不在本州同一县（市）的，认定地县（市）医疗保障局要将医疗救助对象信息推送至参保地县（市）医疗保障局及时标识，或将医疗救助对象参保关系依照申请转移到认定地参保；认定地在本州，参保地在本州外的，依照申请在认定地予以救助。医疗救助对象从相关部门认定之日起开始享受相应资助参保和医疗救助待遇；各相关部门对未参加医疗保险的救助对象，及时督促纳入参保，确保待遇落实到位。
（二）建立因病返贫致贫预警机制。经基本医疗保险、大病保险支付后个人年度医疗自付费用超过防止因病返贫致贫监测底线的非医疗救助对象，由县（市）医保部门于每月5日前将上月相关人员信息推送至同级对应的民政、乡村振兴、工会部门，经民政、乡村振兴、工会部门认定为救助对象的，由医保部门按政策规定给予救助。
第三十六条 建立经费保障机制。各级财政部门应当根据医疗救助业务工作的需要给予必要的经费保障。
第九章 附则
第三十七条 医疗救助的救助标准、年度最高救助支付限额等按照国家、省的有关规定执行，并根据西双版纳州经济社会发展和医疗救助基金运行情况，由州医疗保障部门适时调整公布。
第三十八条 本办法自2024年1月1日起施行。本办法未尽事宜，属于国家、省级权限范围的，按现行国家、省级规定执行，本州原有医疗救助管理规定与本办法不一致的按本办法执行。
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来源：西双版纳州医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-25