政策解读《自贡市基本医疗保险和生育保险实施办法》

2023年6月20日，市政府印发了《自贡市基本医疗保险和生育保险实施办法》（自府规〔2023〕4号，以下简称《实施办法》），现将有关内容解读如下：

一、《实施办法》的出台背景和目的

原《自贡市人民政府关于印发自贡市城镇职工基本医疗保险办法（修订）的通知》（自府发〔2018〕17号）、《自贡市人民政府关于印发自贡市居民基本医疗保险办法的通知》（自府发〔2019〕15号）、《自贡市医疗保障局自贡市财政局关于印发〈自贡市生育保险待遇支付办法〉的通知》（自医保发〔2020〕66号）等政策文件，对于推进我市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）和生育保险制度建设、保障参保人员合法权益等方面，发挥了积极作用。随着形势和任务的变化，特别是近年来国家、省相继出台了一系列新政策，加之我市2018年印发的职工医保办法有效期将满，亟需修订完善。为健全完善我市基本医疗保障制度体系，按照国家和省的新政策新规定，并结合我市实际，在充分征求各方意见建议和确保基金可承受的基础上，修订出台了《实施办法》。

二、《实施办法》制定的政策依据

《实施办法》主要依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等法规和政策。

三、《实施办法》的主要内容

《实施办法》共十章65条。第一章“总则”，明确了《实施办法》的制定依据、遵循原则、统筹层级、各部门职能职责等。第二章“职工医保和生育保险参保管理”，包括职工医保和生育保险的参保范围、基金构成、参保方式、缴费标准、缴费年限、退休清算等。第三章“居民医保参保管理”，包括居民医保的参保范围、基金构成、缴费标准、特殊群体参保规定等。第四章“统筹基金待遇享受期”，明确了职工医保、居民医保、生育保险在新参保、中断缴费、转移接续等各类情形下的待遇享受期规定。第五章“基本医疗保险待遇”，包括了个人账户待遇、门诊待遇、住院待遇等，明确了市内转诊转院、市外就医等内容。第六章“生育保险待遇”，明确了生育医疗费用和生育津贴的待遇标准。第七章“基金监督管理与风险控制”，明确了基金的预算、管理、监督以及医保经办机构的内控制度建设等。第八章“服务管理与结算”，明确了定点医药机构协议管理、医药服务、医药费用结算、诚信体系建设等内容。第九章“法律责任”，明确了医保部门、医药机构、参保单位、参保人员违法违规行为的处理依据，以及违法违规行为部门协同机制。第十章“附则”，明确了补充医疗保险的制度内涵、《实施办法》的实施时间及有效期等。

四、《实施办法》主要修订内容

相比原政策，《实施办法》主要有以下变化：

（一）优化职工医保缴费年限规定。享受职工医保退休待遇的最低缴费年限由“本市20年”调整为“累计20年，其中本市15年”（原最低缴费“本市15年”的，调整为“累计15年，其中本市10年”）。

（二）完善被征地农民参加居民医保有关政策。因征地部门手续办理滞后等原因跨年度为被征地农民办理一次性缴费的，按办理当年的居民医保个人缴费标准计算缴费金额。

（三）统一各险种待遇享受等待期。初次参加职工医保或未连续2年参加基本医疗保险切换参保关系的人员，连续足额缴费满6个月后享受待遇。职工医保参保人员（含办理转移接续的）中断缴费3个月（含）以内的，补缴中断期间的医保费后，连续享受待遇；中断缴费3个月以上的，从重新缴费之月起满6个月后享受待遇。集中缴费期外缴纳当年居民医保费的（农村低收入人口除外），从缴费之月起满6个月后享受待遇。参保职工生育或实施计划生育手术时，在我市连续足额缴纳生育保险费满6个月的，按规定享受生育保险待遇。

（四）提高职工医保住院待遇保障水平。职工医保二级医疗机构起付标准由600元降低到500元，社区卫生服务中心及乡镇卫生院市内住院报销比例由在职人员85%、退休人员89%提高到在职人员86%、退休人员90%。

（五）提高居民医保门诊和住院待遇保障水平。居民医保门诊统筹年度支付限额由100元提高到130元，三级医疗机构、二级医疗机构、一级及未定级医疗机构、社区卫生服务中心及乡镇卫生院市内住院报销比例分别由50%、65%、70%、88%提高到55%、75%、80%、90%。

（六）优化未办理转诊转院直接到三级医疗机构就医降低报销比例的规定。市内未办理转诊转院手续（急危重症，疑难病种，三、四级手术除外）直接到三级定点医疗机构就诊的，住院报销比例由70岁以下降低10%、70岁以上降低5%调整为不分年龄统一降低5%。

（七）调整生育并发症、合并症医疗费用报销路径。生育保险参保人员因生育（实施计划生育手术）引发的并发症、合并症发生的符合报销范围的住院医疗费用，从在生育保险中报销调整为在职工医保中报销。

（八）其他修订事项。家庭成员不再共用居民医保门诊统筹年度支付限额；取消市内中医医疗机构降低起付线、中药饮片（中药配方颗粒等新剂型除外）提高报销比例、特殊群体（城乡特困人员、百岁以上老人、低保户、六类重性精神疾病患者、计划生育特扶家庭人员、0—7岁儿童）免起付线和提高报销比例的倾斜政策，回归基本医保公平普惠保障。

五、《实施办法》施行时间和有效期

《实施办法》自2023年8月1日起施行，有效期5年。

来源：自贡市医疗保障局/医保中心
发布：2023-06-25

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