乌海市 职工基本医疗保险政策解读汇总（参保缴费比例、医保待遇报销政策、生育保险待遇）

一、什么是职工基本医疗保险？

职工基本医疗保险制度是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度，是通过法律、法规强制推行的，实行社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的基本模式，与养老、工伤、失业保险一样，都属社会保险的一个基本险项。

二、哪些人员可以参加职工基本医疗保险？

国家机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位及其职工、个体工商户及其从业人员，应当参加职工基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

三、职工基本医疗保险是怎么缴费的？

职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。我市用人单位按照不低于上年度本单位职工工资总额7.3%-7.5%（行政事业单位：7.3%，企业：7.5%）的比例缴纳职工基本医疗保险费，职工按照本人工资2%的比例缴纳。

灵活就业人员以自治区上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按照8%全额缴费。

参加职工基本医疗保险的失业人员在领取失业保险金期间，职工基本医疗保险费由失业保险机构从失业保险基金中支付，个人不缴费。

四、职工基本医疗保险缴费周期是什么时候？

自2022年1月1日起，全市职工基本医疗保险费缴费年度按照业务年度执行，即每年7月1日至次年6月30日。调整过渡期为半年，即2022年1月1日至2022年6月30日。过渡期内，免收滞纳金及利息。

自2022年1月1日起，全市灵活就业人员缴纳医疗保险费周期统一调整为按照业务年度缴费，即本年7月1日至次年6月30日。业务年度缴费期内，免收滞纳金及利息。2022年1月1日至6月30日为过渡期，灵活就业人员缴费基数延用上年度缴费基数标准。过渡期内未缴费的，按照《内蒙古自治区基本医疗保险条例》及我市相关规定执行。

五、职工参保后需要办理什么医保凭证？怎么办理?

职工参保后需要激活医保电子凭证或办理《社会保障卡》；医保电子凭证可下载“国家医保服务平台”、“支付宝”、“微信”或“蒙速办”APP激活医保电子凭证查询、使用；《社会保障卡》须到指定银行网点办理。

六、为什么必须办理《社会保障卡》或激活医保电子凭证？

参保人员在医保定点医疗机构享受医保待遇时须读取医保电子凭证或《社会保障卡》实现医保结算，无医保电子凭证或《社会保障卡》人员无法享受相应医保待遇。

七、参加职工基本医疗保险后可享受哪些待遇？

职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

统筹基金主要保障职工基本医疗保险基金支付范围包括符合政策规定的门（急）诊、住院费用。

门（急）诊保障：门诊统筹、特殊病种门诊慢性病、门诊特殊用药。

住院保障：普通住院医疗费用、无第三责任方的意外伤害住院医疗费用。

个人账户使用范围。

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）个人账户也可用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

（四）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（五）个人账户资金可以结转使用和继承。参保人员跨统筹地区流动的，个人账户余额可以转移使用。无法转移使用的，其余额应当退还本人；参保人员死亡的，其个人账户余额可以一次性支付给其继承人。

八、职工医保个人账户计入办法有怎样的调整？

在职职工原政策按照45岁（不含45岁）以下本人缴费基数的2.5%（含个人缴费的2%）和45岁以上按本人缴费基数的3%（含个人缴费的2%）划入，统一调整为以本人参保缴费基数的2%划入；退休人员原政策按照本人退休费总额的3.2%划入，调整为以2021年全区平均养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3%比例定额划入，2023年起按照2%比例定额划入。

2021年全区平均基本养老金为3272元/月，2022年10月-12月，退休人员个人账户划入计算公式为3272*3%=98.16元，每月划入98.16元；2023年起，退休人员个人账户划入计算公式为3272*2%=65.44元，每月划入65.44元，全年785.28元。

九、医疗保险待遇遵循的“三个目录”是什么？

三个目录是指《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》《内蒙古自治区可单独收费医用耗材目录》《内蒙古自治区医疗服务项目规范与价格（2021版）》，目录以外发生的费用，医保基金不予支付。

十、哪些医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围？

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）超出基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目》和《医疗服务设施标准》范围的用药、诊疗项目和医疗服务设施费用；

（六）国家和自治区规定其他不予支付的费用。

十一、参保职工门诊保障支付标准

（一）门诊统筹：

1.待遇标准

2.承担门诊统筹服务的定点医药机构

我市医疗保障定点的社区卫生服务中心、一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构以及纳入门诊统筹的定点零售药店。参保人员到以上定点医药机构就医购药可享受职工门诊统筹待遇。若未在以上定点医药机构就医购药的，按规定无法享受职工门诊统筹待遇。（定点医药机构名单详见“乌海市医疗保障局”微信公众号）

3.参保职工享受门诊统筹待遇时怎样结算？

在一个年度内，参保人员在定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用（不含门诊慢特病医疗费用） 通过读取医保电子凭证或《社会保障卡》在医疗机构直接结算，属于门诊统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账处理，与医保经办机构按照协议规定进行结算；属于参保人员自付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。

4.哪些情况门诊统筹基金不予支付？

（1）在待遇享受等待期内的；

（2）在住院治疗期间的；

（3）已申报办理特殊病种门诊慢性病及门诊特殊用药待遇的；

（4）一个年度内达到基本医疗保险统筹支付最高支付限额的；

（5）非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（6）医疗保险政策规定的其他情形。

（二）特殊病种门诊慢性病、门诊特殊用药

1.特殊病种门诊慢性病病种目录

我市现纳入报销的慢病病种共计22个，其中单病种19个，复合病种3个，分别为：肺心病、高血压Ⅲ级、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗、肾移植手术后的抗排斥治疗、精神分裂症、抑郁狂躁症、慢性乙型肝炎、肺结核；冠心病及手术后期治疗；系统性红斑狼疮；股骨头坏死；脑梗塞；银屑病；过敏性紫癜；类风湿关节炎；结节病；重度精神性皮炎；糖尿病+肺心病、糖尿病+高血压Ⅲ级、高血压Ⅲ级+肺心病。

2.门诊特殊用药目录

特殊用药目录按照自治区有关规定实施动态调整。截至目前共有111种药品纳入门诊特殊用药范围中。

3.如何申报及认定特殊病种门诊慢性病？怎样享受相应待遇？

参保人员可到我市就医的二级及以上定点医疗机构办理申报认定。参保患者申请时需提供诊断证明书、相关医学检查结果及报告单、社会保障卡复印件。自2023年7月1日起，取消办理“特殊病种门诊医疗卡”。认定后，在指定的定点医疗机构通过读取医保凭证直接结算并享受相应待遇。

4.如何申报及认定门诊特殊用药？怎样享受相应待遇？

参保人员可到我市就医的二级及以上定点医疗机构或者医保经办机构办理申报认定。参保患者申请时需提供诊断证明书、相关医学检查结果及报告单、社会保障卡复印件。认定后，在指定的定点医疗机构或者“双通道”药店通过读取医保凭证直接结算并享受相应待遇。

5.特殊病种门诊慢性病的支付标准是什么呢？

特殊病种门诊慢性病统筹支付费用计入职工医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

一个年度内，起付标准为一级医疗机构600元、二级医疗机构700元、三级医疗机构800元。报销比例85%，乙类药品和部分支付的诊疗项目个人先自付10%，符合基金支付范围的医疗费用按规定支付，不设最高支付限额。经基本医疗保险支付后属于大病保险政策的费用按相关规定享受大病保险待遇。

6.如何变更门诊慢性病病种及定点医疗机构？

参保人员年度内未享受已有慢病待遇的，因病情需要申请变更为其他病种，或年度内已享受其他慢病待遇但因病情需要，申请变更病种为恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗或器官移植手术后的抗排斥治疗中的任意一种病种的，由受理申请的定点医疗机构特殊病种门诊慢性病责任医师对参保人员申请变更的特殊病种门诊慢性病待遇进行认定，变更后即时生效，起付线重新计算。

7.跨省异地特殊病种门诊慢性病待遇是怎样的？

已经缴纳我市基本医疗保险并通过慢病鉴定的参保人员，在自治区范围外可选择一家备案地内已开通异地慢病定点医疗机构作为定点，开药后一个年度内不可更换定点医院。

开通异地特殊病种门诊慢性病五种，分别为高血压Ⅲ级、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排斥治疗。

职工特殊病种门诊慢性病异地起付线800元，报销比例为政策范围内费用的75%。

8.门诊特殊用药的支付标准是什么呢？

门诊特殊用药定点医药机构暂定为我市二级及以上医疗机构和“双通道”定点零售药店，起付标准为三级医院800元、二级医院700元，一个年度内发生的统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由统筹基金支付的费用，按75%支付。门诊用药管理药品支付费用纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额管理，个人自付部分不纳入大病保险报销范围。

9.特殊用药医疗费怎样结算？

参保人员应在指定的定点医疗机构或开通“双通道”管理的定点药店通过读取医保电子凭证或《社会保障卡》直接结算，属于统筹基金支付的费用由定点医药机构记账处理，由医保经办机构按照协议规定进行结算；属于参保人员自付的费用由参保人员与定点医药机构结算。

10.异地可以享受门诊特殊用药待遇吗？

目前不可以。参保人员只能在我市范围内享受相应待遇。

11.特殊病种门诊慢性病和门诊特殊用药是否可以同时申报？

可以同时申报，但涉及相同的药品不能重复享受待遇。

十二、参保职工住院治疗待遇

（一）一个年度内，参保职工发生的政策范围内住院医疗费用的起付线标准是多少?

（二）参保职工在定点医疗机构住院治疗的支付比例是多少?

一个年度内，职工基本医疗保险基金起付标准以上、最高支付限额以下，符合医保“三个目录”的住院医疗费用，由职工基本医疗保险基金按照医疗机构等级和所确定的支付比例进行结算。起付标准至3万元报销90%，3万元以上报销95%，退休人员在上述基础上再提高5个百分点。最高支付限额为18万元。2021年10月，根据自治区医疗保障局《关于加快推进区内就医无异地工作的通知》文件精神，参保人员在区内异地定点医疗机构就医，起付标准、支付比例、最高支付限额及其他政策规定等，执行参保地待遇政策和结算方式。在区内其他统筹区就医时，不再提高起付线、降低报销比例，实行同级别医疗机构同待遇政策。

参保人员一年内多次住院的，其起付标准从第二次住院起降低50%。

参保职工住院治疗的，若入院和出院时间不在同一个年度的，以出院时间确定医疗费归属年度进行结算。

（三）参保职工因生育发生的医疗费用是否可以享受医保待遇？职工基本医疗保险参保人员生育医疗费用有哪些？

生育保险待遇包括生育津贴、男职工护理津贴、生育医疗费、计划生育手术费和一次性分娩营养补助。由财政发放工资的机关事业单位职工不享受生育津贴和护理津贴，产假和护理假期间工资照发。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员及参加生育保险职工的未就业配偶，可享受生育医疗费和计划生育手术费待遇。

1.顺产的每人2000元；

2.难产（含剖宫产）每人3000元；

3.多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加300元；

4.妊娠满4个月、不满7个月流产（引产）的1200元；

5.妊娠不满4个月流产的800元。

（四）参保职工在本市定点医疗机构如何办理住院和出院结算手续？

参保职工到本市城乡居民定点医药机构办理住院时，应当主动出示医保电子凭证或《社会保障卡》，定点医疗机构核验参保人员信息并确认无误后，办理入院手续。出院时所发生的医疗费用，属于职工基本医疗保险基金支付部分，由定点医药机构记账，按照协议规定与医疗保险经办机构结算；参保职工自付部分，由参保职工个人与定点医药机构直接按规定结算。

十三、职工去异地就医须办理什么手续？

参保职工离开本自治区转往其他省份地区就医的需进行异地就医备案。在自治区范围内非本市定点医疗机构住院治疗不需进行异地就医备案。

十四、怎样办理异地就医备案手续？

线上办理：参保人可通过“国家医保服务平台APP-异地备案-异地就医申请”或微信小程序“国家异地就医备案”办理，也可通过搜索微信公众号“乌海市医疗保障局”，点击“医保服务”办理，办理进度、是否通过审核可通过办理平台实时查询。

现场办理：通过市区两级医保政务服务大厅窗口及医保经办一体化服务网点办理。

电话办理：

市本级：2023180

海勃湾区：3890108

乌达区：3666039

海南区：4991358

异地就医备案实行承诺制，参保人员在申请异地就医备案时无需提供身份证明材料以外的任何材料。

十五、跨省异地就医备案有效时限多久？

异跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效；跨省临时外出就医人员备案有效期为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。

十六、异地就医怎样报销？支付标准是多少？

跨省临时外出就医人员备案后在异地定点医疗机构直接结算的，政策范围内个人先行自付比例为10%（除可在异地结算的意外伤害范围或备案后因系统故障等特殊原因不能在异地直接结算的，经所属医保经办机构同意，可返回参保地经办机构结算，个人先行自付比例同上）；未备案返回参保地经办机构结算的，政策范围内个人先行自付比例调整为20%。

职工异地住院起付线2000元，异地安置人员住院起付线1200元，二次及以后住院起付线减半；起付线至3万元报销90%、3万元以上报销95%，退休人员提高5%。年度内最高支付限额：18万元。

十七、异地就医人员应注意哪些事项？

参保人员需持医保卡、医保电子凭证就医。参保人员跨省及省内跨市异地就医时，应在就医地的异地就医互联网定点医疗机构主动表明参保身份，出示医保卡、医保电子凭证等有效凭证。

十八、无法联网结算的异地就医费用能否报销？

参保人在已实现异地就医联网结算的地区就医的，应持卡（码）联网结算，原则上不再接受医疗费用零星结算申请。因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地零星报销，参保地按规定为参保人员报销相关治疗费用。

申报材料

（1）社保卡复印件

（2）医保定点医院收费票据

（3）住院、门（急）诊费用清单

（4）诊断证明

申报方式

（1）线上申报：通过内蒙古医保公共服务网厅线上申报。

（2）线下申报：各医保经办机构服务大厅窗口。

业务咨询电话：

市本级：3158099

海勃湾区：3890108

乌达区：3666023

海南区：3897909

十九、意外伤害有什么规定？

（一）哪些意外伤害纳入职工基本医疗保险报销范围？

参保人员在无第三责任人情况下发生的政策范围内意外伤害医疗费用由意外伤害保险基金按规定支付。

（二）发生意外伤害就诊应该怎么办？

参保职工发生意外伤害需要治疗的应到本市定点医疗机构治疗，需要住院治疗的，医疗机构应填写《定点医疗机构意外伤害住院人员备案表》，并告知参保人员（或家属）在入院24小时内报商业保险公司备案。

（三）意外伤害住院支付标准是多少？怎样报销？

参保人员因意外伤害发生的住院医疗费用，按照我市基本医疗保险和大额医疗互助保险待遇标准赔付，同住院、特殊病种门诊医疗费用合并累计计算，计入职工医疗保险年度最高支付限额，个人承担费用年度累计超过一定起付标准后，进入大病保险补偿范围，由大病保险基金支付。

（四）可以实现意外伤害跨省异地就医直接结算吗？

可以。将符合就医地管理规定并确认无第三方责任的外伤医疗费用，纳入跨省异地就医直接结算范围，执行相应医保待遇政策。参保人员须填写《外伤无第三方责任承诺书》，就医地经办机构将相关费用一并纳入核查范围。

二十、职工基本医疗保险年度最高支付限额是多少？

一个年度内，职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为18万元。

二十一、参保职工除基本医疗保险待遇支付外还有其他保险进行补充吗？

为建立多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，我市在建立职工基本医疗保险制度的同时，建立职工大病保险（以下简称“大病保险”）、职工大额医疗互助保险和长期护理保险制度。

二十二、什么是大病保险？

大病保险是基本医疗保险的补充，保障基本医疗保险支付后个人负担超过一定额度的高额医疗费用，减轻个人负担。大病保险由中标的商业保险公司承办（以下简称承办机构）。具体承办方式可咨询参保地区医保经办机构。

二十三、参保职工享受大病保险待遇还需另外缴费吗？

大病保险基金从大额医疗互助保险基金和个人账户划出，个人不再另行缴费。

二十四、哪些情况符合大病保险支付范围？支付标准是多少？

支付范围：下列医疗费用经基本医疗保险支付后的政策范围内个人负担费用纳入大病保险支付：

1.符合政策规定的住院医疗费用；

2.经认定发生的特殊病种门诊慢性病及门诊特殊用药医疗费用；

3.比照住院或特殊病种门诊慢性病享受待遇的普通门诊医疗费用。

支付标准：大病保险不设年度最高支付限额，具体支付标准如下:

1.起付标准 ：一个年度内符合政策范围的个人负担费用累计20000元。

2.支付比例：起付线以上，分段支付比例为：0-1万元80%、1-3万元85%、3-5万元90%、5万元以上95%。

3.特困人员、低保对象和返贫致贫人口，起付标准在上述基础上降低50%(10000元），支付比例分别提高5个百分点。

二十五、怎样享受大病保险？

在结算基本医疗保险费用的同时，一并结算大病保险费用。实现“一单制”结算。

二十六、大额医疗互助保险政策是怎么规定的？

2002年1月建立职工大额医疗互助保险制度。所有参加基本医疗保险的人员包括退休人员都必须参加大额医疗互助保险。缴费标准为每人每年100元，其中：用人单位缴纳30元，个人缴纳70元。参保人员医疗费超过基本医疗保险封顶线以上的部分由大额医疗保险支付，年最高支付限额为10万元，报销比例为90%。

二十七、长期护理保险的参保范围？保障对象？

乌海市职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员，在参加我市基本医疗保险的同时，参加长护险。目前的保障对象为重度失能人员。

二十八、如何申请长期护理保险？

长期护理参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致重度失能、生活不能自理、病情基本稳定、需要长期护理的参保人员经过不少于6个月治疗的，同时已参加基本医疗保险且连续缴费2年（含）的参保人员即可申请长期护理保险待遇。由重度失能人员的近亲属、监护人或其代理人持重度失能人员社会保障卡、近两年二甲以上公立医院住院病历及相关材料向承办长期护理保险的商业保险公司提出申请，并填写《乌海市长期护理保险待遇申请表》。

二十九、长期护理保险待遇标准？

长期护理保险按日定额管理，定额以内的费用，由长期护理保险基金根据参保人员类型按比例支付。参保人员在定点医疗机构接受护理服务的按每人每日定额80元。参保人员在养老护理服务机构接受护理服务的按每人每日定额60元。参保人员接受协议机构上门护理服务或居家护理服务的按每人每日定额40元。职工、城乡居民参保人员由长期护理保险基金支付70%。办理长期异地居住的人员暂不享受长期护理保险待遇。

三十、医疗救助对象范围是什么？

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。一类是低保对象、特困人员（包括孤儿、事实无人抚养儿童和“三民”人员）、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的易返贫致贫人口；另一类是因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（简称“因病致贫重病患者”）。

三十一、年度救助起付标准是多少？

特困人员和低保对象不设起付标准，2023年，低保边缘家庭成员年度救助起付标准为3800元；因病致贫重病患者年度救助起付标准为10000元。

三十二、门诊救助政策有哪些？

普通门诊政策范围内个人自付部分按照60%的比例进行救助，救助封顶线为600元，《乌海市医疗救助制度市级统筹工作方案》中的普通疾病门诊救助政策不再执行；特殊病种门诊慢性病和门诊特殊用药政策范围内个人自付部分按照60%的比例进行救助，不设救助封顶线。

三十三、住院救助政策有哪些？

按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付医疗费用仍然较重的救助对象按规定实施救助。年度救助限额内，特困人员全额救助；低保对象政策范围内费用按照75%的比例救助；对其他救助对象政策范围内费用按照70%的比例救助。救助限额为8万元，门诊和住院救助共用年度救助限额。

三十四、什么是倾斜救助？

对在自治区内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，起付线为7000元，政策范围内费用救助比例为60%，倾斜救助不设封顶线。

三十五、职工基本医疗保险在职转退休办理程序是什么？

（一）由参保单位或灵活就业参保人员个人向所属市、区医保局提出医疗保险退休申请，提供人力资源和社会保障行政部门批准养老保险退休的审批表，并填写《乌海市职工医疗保险在职转退休审批表》；

（二）由所属市、区医保局审核认定职工参保时间和缴费年限。需补缴医疗保险费用的，由社会保险核定部门核定应补缴费用；

（三）参保单位和个人足额缴费后，由所属市、区医保局办理在职转退休手续。

三十六、职工基本医疗保险在职转退休需同时符合什么条件？

（一）已经人力资源和社会保障行政部门批准退休；

（二）符合本市职工医疗保险退休最低缴费年限规定；

（三）因病退职人员必须缴费至男满50周岁、女满45周岁。

三十七、我市职工医疗保险退休最低缴费年限是如何规定的？

三十八、医保个人账户家庭共济的成员包括哪些？

个人账户家庭共济的范围包括参保职工本人及配偶、父母、子女。

三十九、哪些行为属于欺诈骗保行为？

个人骗保行为：

（一）将本人的《社会保障卡》和《医保电子凭证》转借他人使用或借他人《社会保障卡》和《医保电子凭证》冒名就诊、住院的；

（二）重复享受医疗保障待遇骗取医保基金的；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（四）提供虚假医疗票据、医学文书、医学声明、会计凭证、电子信息等资料，骗取医疗保险基金支出的。

定点医药机构骗保行为：

（一）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学声明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出。

（二）分解住院、挂床住院。

（三）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。

（四）重复收费、超标准收费、分解项目收费。

（五）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

（六）为参保人员利用其医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

（七）将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入医疗保障基金结算。

（八）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务。

（九）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。

（十）虚构医药服务项目。

（十一）其他骗取医疗保障基金支出的造成医疗保障基金损失的违法行为。

如发现参保人员、定点医药机构有以上行为造成基金损失的，医疗保障部门将按骗取、套取医保基金有关规定处理，涉嫌违法的依法追究相关法律责任。

如您发现身边参保人员、定点医药机构有欺诈骗保行为的，可拨打0473-3158101、12393进行举报，经查证属实，按照国家有关规定，给予一定奖励。医保部门将对举报人的信息予以严格保密。

四十、职工基本医疗保险政策咨询电话

市本级：3158099 、海勃湾区：3890156 、海南区：4024114、乌达区：3666058