乌海市 职工医保待遇政策（门诊、住院、特殊病种、报销比例标准、生育保险待遇）

参保职工门诊保障支付标准

（一）门诊统筹：

1.待遇标准

2.承担门诊统筹服务的定点医药机构

我市医疗保障定点的社区卫生服务中心、一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构以及纳入门诊统筹的定点零售药店。参保人员到以上定点医药机构就医购药可享受职工门诊统筹待遇。若未在以上定点医药机构就医购药的，按规定无法享受职工门诊统筹待遇。（定点医药机构名单详见“乌海市医疗保障局”微信公众号）

3.参保职工享受门诊统筹待遇时怎样结算？

在一个年度内，参保人员在定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用（不含门诊慢特病医疗费用） 通过读取医保电子凭证或《社会保障卡》在医疗机构直接结算，属于门诊统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账处理，与医保经办机构按照协议规定进行结算；属于参保人员自付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。

4.哪些情况门诊统筹基金不予支付？

（1）在待遇享受等待期内的；

（2）在住院治疗期间的；

（3）已申报办理特殊病种门诊慢性病及门诊特殊用药待遇的；

（4）一个年度内达到基本医疗保险统筹支付最高支付限额的；

（5）非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（6）医疗保险政策规定的其他情形。

（二）特殊病种门诊慢性病、门诊特殊用药

1.特殊病种门诊慢性病病种目录

我市现纳入报销的慢病病种共计22个，其中单病种19个，复合病种3个，分别为：肺心病、高血压Ⅲ级、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗、肾移植手术后的抗排斥治疗、精神分裂症、抑郁狂躁症、慢性乙型肝炎、肺结核；冠心病及手术后期治疗；系统性红斑狼疮；股骨头坏死；脑梗塞；银屑病；过敏性紫癜；类风湿关节炎；结节病；重度精神性皮炎；糖尿病+肺心病、糖尿病+高血压Ⅲ级、高血压Ⅲ级+肺心病。

2.门诊特殊用药目录

特殊用药目录按照自治区有关规定实施动态调整。截至目前共有111种药品纳入门诊特殊用药范围中。

3.如何申报及认定特殊病种门诊慢性病？怎样享受相应待遇？

参保人员可到我市就医的二级及以上定点医疗机构办理申报认定。参保患者申请时需提供诊断证明书、相关医学检查结果及报告单、社会保障卡复印件。自2023年7月1日起，取消办理“特殊病种门诊医疗卡”。认定后，在指定的定点医疗机构通过读取医保凭证直接结算并享受相应待遇。

4.如何申报及认定门诊特殊用药？怎样享受相应待遇？

参保人员可到我市就医的二级及以上定点医疗机构或者医保经办机构办理申报认定。参保患者申请时需提供诊断证明书、相关医学检查结果及报告单、社会保障卡复印件。认定后，在指定的定点医疗机构或者“双通道”药店通过读取医保凭证直接结算并享受相应待遇。

5.特殊病种门诊慢性病的支付标准是什么呢？

特殊病种门诊慢性病统筹支付费用计入职工医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

一个年度内，起付标准为一级医疗机构600元、二级医疗机构700元、三级医疗机构800元。报销比例85%，乙类药品和部分支付的诊疗项目个人先自付10%，符合基金支付范围的医疗费用按规定支付，不设最高支付限额。经基本医疗保险支付后属于大病保险政策的费用按相关规定享受大病保险待遇。

6.如何变更门诊慢性病病种及定点医疗机构？

参保人员年度内未享受已有慢病待遇的，因病情需要申请变更为其他病种，或年度内已享受其他慢病待遇但因病情需要，申请变更病种为恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗或器官移植手术后的抗排斥治疗中的任意一种病种的，由受理申请的定点医疗机构特殊病种门诊慢性病责任医师对参保人员申请变更的特殊病种门诊慢性病待遇进行认定，变更后即时生效，起付线重新计算。

7.跨省异地特殊病种门诊慢性病待遇是怎样的？

已经缴纳我市基本医疗保险并通过慢病鉴定的参保人员，在自治区范围外可选择一家备案地内已开通异地慢病定点医疗机构作为定点，开药后一个年度内不可更换定点医院。

开通异地特殊病种门诊慢性病五种，分别为高血压Ⅲ级、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排斥治疗。

职工特殊病种门诊慢性病异地起付线800元，报销比例为政策范围内费用的75%。

8.门诊特殊用药的支付标准是什么呢？

门诊特殊用药定点医药机构暂定为我市二级及以上医疗机构和“双通道”定点零售药店，起付标准为三级医院800元、二级医院700元，一个年度内发生的统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由统筹基金支付的费用，按75%支付。门诊用药管理药品支付费用纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额管理，个人自付部分不纳入大病保险报销范围。

9.特殊用药医疗费怎样结算？

参保人员应在指定的定点医疗机构或开通“双通道”管理的定点药店通过读取医保电子凭证或《社会保障卡》直接结算，属于统筹基金支付的费用由定点医药机构记账处理，由医保经办机构按照协议规定进行结算；属于参保人员自付的费用由参保人员与定点医药机构结算。

10.异地可以享受门诊特殊用药待遇吗？

目前不可以。参保人员只能在我市范围内享受相应待遇。

11.特殊病种门诊慢性病和门诊特殊用药是否可以同时申报？

可以同时申报，但涉及相同的药品不能重复享受待遇。

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参保职工住院治疗待遇

（一）一个年度内，参保职工发生的政策范围内住院医疗费用的起付线标准是多少?

（二）参保职工在定点医疗机构住院治疗的支付比例是多少?

一个年度内，职工基本医疗保险基金起付标准以上、最高支付限额以下，符合医保“三个目录”的住院医疗费用，由职工基本医疗保险基金按照医疗机构等级和所确定的支付比例进行结算。起付标准至3万元报销90%，3万元以上报销95%，退休人员在上述基础上再提高5个百分点。最高支付限额为18万元。2021年10月，根据自治区医疗保障局《关于加快推进区内就医无异地工作的通知》文件精神，参保人员在区内异地定点医疗机构就医，起付标准、支付比例、最高支付限额及其他政策规定等，执行参保地待遇政策和结算方式。在区内其他统筹区就医时，不再提高起付线、降低报销比例，实行同级别医疗机构同待遇政策。

参保人员一年内多次住院的，其起付标准从第二次住院起降低50%。

参保职工住院治疗的，若入院和出院时间不在同一个年度的，以出院时间确定医疗费归属年度进行结算。

（三）参保职工因生育发生的医疗费用是否可以享受医保待遇？职工基本医疗保险参保人员生育医疗费用有哪些？

生育保险待遇包括生育津贴、男职工护理津贴、生育医疗费、计划生育手术费和一次性分娩营养补助。由财政发放工资的机关事业单位职工不享受生育津贴和护理津贴，产假和护理假期间工资照发。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员及参加生育保险职工的未就业配偶，可享受生育医疗费和计划生育手术费待遇。

1.顺产的每人2000元；

2.难产（含剖宫产）每人3000元；

3.多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加300元；

4.妊娠满4个月、不满7个月流产（引产）的1200元；

5.妊娠不满4个月流产的800元。

（四）参保职工在本市定点医疗机构如何办理住院和出院结算手续？

参保职工到本市城乡居民定点医药机构办理住院时，应当主动出示医保电子凭证或《社会保障卡》，定点医疗机构核验参保人员信息并确认无误后，办理入院手续。出院时所发生的医疗费用，属于职工基本医疗保险基金支付部分，由定点医药机构记账，按照协议规定与医疗保险经办机构结算；参保职工自付部分，由参保职工个人与定点医药机构直接按规定结算。