政策解读《孝感市医疗保险基金监管信用信息管理办法》
自2019年孝感市被确定为全国首批17个医保基金监管信用体系建设试点城市之一以来，市医疗保障局高度重视试点工作，制定了《孝感市医保基金监管信用信息管理制度》《孝感市定点医疗机构医保基金监管信用评价管理制度》信用主体覆盖定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、药师及参保人，实现评价数据实时采集，评价结果实时更新，探索基于医保服务协议的奖惩措施，并定期向市发改委推送医保基金监管信用记录，试点工作取得了预期效果，在全国形成了可借鉴、可复制、可推广的经验和模式，全面提升了基金监管的能力和水平，参保群众的获得感、幸福感、安全感不断提升。
一、政策制定的背景
（一）国家有要求。《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）提出“以加强信用监管为着力点，创新监管理念、监管制度和监管方式，建立健全贯穿市场主体全生命周期，衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制，不断提升监管能力和水平，进一步规范市场秩序，优化营商环境，推动高质量发展。”《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确“建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。”《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）也明确“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。”
（二）现实有需求。从工作现状看，欺诈骗保行为仍未得到根本遏制，定点医药机构违法违规现象较为普遍，基金监管形势依然严峻。从工作体系看，全流程基金监管仍然存在诸多薄弱环节，对照“构建全领域、全流程的基金安全防控机制”的医疗保障基金监管制度体系改革要求，还有较大差距；与409万参保人、1930家定点医药机构监管对象相比，医保执法力量相对薄弱，缺乏专业化、职业化、规范化的执法机构和执法队伍。从工作格局看，全方位维护基金安全的基础有待夯实，医药机构自我监管的内生动力不足，医务人员的自律意识有待提高，参保人自觉维护基金安全的意识有待加强，亟需通过开展医疗保障领域信用体系建设，建立健全以信用监管为基础的新型监管机制，实现分级分类监管，提高监管效率，维护基金安全。
二、主要内容
《信用管理办法》共8章38条，包括总则、信用信息归集、信用评价、信用信息披露、信用申诉与信用修复、奖惩机制与监管应用。
（一）第一章总则，共6条。明确《信用管理办法》制定的目的依据，适用范围，有关概念定义，管理原则，职责分工。
（二）第二章信息档案建立，共4条。明确信用档案包括基础信息、信用承诺、信用评价信息、违法违规信息、信用申诉、信用修复、行政处罚、诉讼等，基础信息的包含内容，信用承诺的概念定义及制定内容。
（三）第三章信用信息归集，共7条。明确由市医保局建立信用信息管理平台，各县（市、区）医保局负责本行政区域内的信息归集工作并及时维护、更新。
（四）第四章信用评价，共8条。明确市医保局负责全市信用评价管理工作，具体信用评价工作委托独立第三方信用评价机构实施，涉及信用评价指标体系，评价周期等内容。
（五）第五章信用信息披露，共5条。明确信用信息的披露方式，激励措施，惩戒措施，信息共享等内容。
（六）第六章信用申诉与信用修复，共5条。明确信用申诉的申报方式和渠道、申诉程序，明确信用修复程序、申请、复核等内容。
（七）第六章奖惩机制与监管应用，共3条。明确奖惩原则、奖惩措施、信用评价结果的应用范围。
三、适用对象
本办法所称信用主体主要分为机构和个人两类。
（一）机构类信用主体
1.基本医疗保险定点医疗机构；
2.基本医疗保险定点零售药店；
（二）个人类信用主体
1.提供医疗保障服务的医师、药师等专业从业人员；
2.参保人员；
四、关键词解释
（一）医疗保障信用管理。是指医疗保障行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用等级，实施信用监管、信用奖惩措施，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。
（二）信用分级，定点医疗机构。是指根据“百分制”评分情况，将信用主体划分为A级（A≥85）、B级（70≤A<85）、C级（60≤A<70）、D级（A<60）。定点药店是指根据信用评价综合情况确定分为四个等级：A级：综合表现优秀，使用基金合理合规，满意度高；B级：综合表现良好，使用基金合理合规，满意度较高；C级 ：综合表现一般，使用基金基本合理合规，满意度一般；D级综合表现较差，使用基金存在显著不合理、不合规，满意度差。医保服务医师信用评价根据综合情况划分为四个信用等级：A级，综合表现优秀，使用基金合理合规，满意度高； B级，综合表现良好，使用基金合理合规，满意度较高；C级，综合表现一般，使用基金基本合理合规，满意度一般；D级，综合表现较差，使用基金存在显著不合理、不合规，满意度差。医保服务药师信用评价实行“百分制”积分管理。参保人信用评价根据综合情况划分为四个信用等级：A级，综合表现优秀，依法依规使用基金，对违法或不合理使用基金的行为积极劝阻或举报； B级，综合表现良好，依法依规使用基金，未造成基金损失；C级，参保人综合表现一般，基本依法依规使用基金；D级，参保人综合表现较差，存在违法违规使用基金的情形。
（三）分级分类监管，定点医疗机构。是指在“双随机、一公开”监管中引用信用评价结果，A级，适度降低稽核检查抽查比例和频次，年终100%返还医疗保险服务质量保证金，DIP支付方式结算时适当增加加权系数，纳入当年评先评优备选单位；B级，按照正常比例和频次进行稽核检查，年终100%返还医疗保险服务质量保证金，DIP支付方式结算时适当增加加权系数，纳入当年评先评优备选单位；C级，适度加大稽核检查抽查比例和频次，年终90%返还医疗保险服务质量保证金；D级，高度加强稽核检查抽查比例和频次，年终50%返还医疗保险服务质量保证金，DIP支付方式结算时适当减少加权系数。
定点药店A级，适度降低稽核检查抽查比例和频次，年终按100%的比例返还医疗保险服务质量保证金，作为纳入当年评先评优备选单位；B级，按照正常比例和频次进行稽核检查，年终按95%的比例返还医疗保险服务质量保证金，作为纳入当年评先评优备选单位；C级，适度加大稽核检查抽查比例和频次，年终按85%的比例返还医疗保险服务质量保证金；D级，高度加强稽核检查抽查比例和频次，年终按50%的比例返还医疗保险服务质量保证金，在《协议书》期满前根据定点零售药店履行协议及限期整改情况，由医保行政部门决定是否需续签，对被要求限期整改的定点药店，根据整改情况，由医保行政部门决定是否续签医保服务协议。
医保服务医师A级，降低抽查比例和检查频次，纳入当年评先评优候选人员；B级，保持抽查比例和检查频次不变，纳入当年评先评优候选人员；C级，适度提高抽查比例和检查频次；D级，暂停医保服务资格3至6个月，连续两次暂停医保服务的医师，中止医保服务资格，暂停期满后，提高抽查比例和检查频次。
医保服务药师通过与定点零售药店签订医保服务协议进行相应处理，在一个年度内违规累计扣分达到10分的，中止医保服务药师资格3个月；在一个年度内违规累计扣分达到30分的，中止医保服务药师资格6个月，中止其所在的零售药店协议管理刷卡售药业务3个月；累计扣分达50分或出现一票否决项目的，并取消为参保人员服务的资格，一年后重新申请登记医保服务药师资格；情节严重的解除其所在的零售药店服务协议。
参保人各级医疗保障行政部门应在各自职权范围内对信用等级为B级、C级的参保人的医保基金使用进行严格审核；市医疗保障行政部门应依照法律法规有关规定暂停信用等级为D级的参保人互联网医保结算业务。
（四）信用申诉。是指医保基金参与主体对依法披露和公示的信息在有效期内的申诉、复核和确定，包括评价结果申诉和医保违法违规申诉等内容。
（五）信用修复。是指在失信行为主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。
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来源：孝感市医疗保障局/医保中心
发布：2023-05-04