关于印发《孝感市医疗保险基金监管信用信息管理办法》等文件的通知
孝医保发〔2023〕3号
各县（市、区）医保局、卫健局、市场监督管理局、发改局：
为进一步加强孝感市医疗保险基金（以下简称“医保基金”）监督管理，提升基金监管效率，规范医保基金参与主体的诚信行为，维护医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）的合法权益，促进行业诚信自律，构建良好的诚信环境，依据《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》（国发〔2019〕18号）、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）等文件为指导，按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等文件的要求，结合孝感实际，现将重新修订的《孝感市医疗保险基金监管信用信息管理办法》等文件印发给你们，请认真贯彻执行。
附件
1：孝感市医疗保险基金监管信用信息管理办法
2：孝感市定点医疗机构医疗保险基金监管信用评价管理办法
3：孝感市定点零售药店医疗保险基金监管信用评价管理办法
4：孝感市医保服务医师保险基金监管信用评价管理办法
5：孝感市医保服务药师医疗保险基金监管信用评价管理办法
6：孝感市参保人医疗保险基金监管信用评价管理办法
附件1：孝感市医疗保险基金监管信用信息管理办法
第一章 总则
第一条 为进一步加强孝感市医疗保险基金监督管理，提升基金监管效率，规范医保基金参与主体的诚信行为，维护医疗保险参保人员的合法权益，促进行业诚信自律，构建良好的诚信环境，依据《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》（国发〔2019〕18号）、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）等文件为指导，按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等文件的要求，结合孝感实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于孝感市医保基金各类参与主体，包括定点医疗机构、定点药店、医保服务协议医师、医保服务协议药师、参保人员以及其他医保基金参与主体。
第三条 本办法所指信用信息是指在医保基金监管过程中，医保基金参与主体在提供（接受）相关服务过程中产生的相关信息，包括信用档案信息、信用评价信息、检查稽核信息、社会公开信息、其他相关信息等。
第四条 本办法所指医保基金监管信用信息管理，包括医保基金参与主体的信用档案建立、信用信息归集、信用评价、信用信息披露、信用申诉与修复、奖惩机制、管理应用及其他涉及医保基金监管信用信息的活动。
第五条 孝感市医疗保障局（以下简称“市医保局”）负责统筹全孝感市医保基金监管信用管理工作，制定医保基金监管信用信息管理制度和相关标准，依法组织开展信用评价并公布评价结果，评价工作可委托第三方机构实施。市医保局指导和监督下辖各县（市、区）医疗保障局（以下简称“县（市、区）医保局”）开展医保基金监管信用信息日常管理工作。
第六条 医保基金监管信用信息管理应遵循合理合法、公正客观的原则，严格按照奖惩机制进行信用信息的管理和应用。
第二章 信用档案建立
第七条 医保基金参与主体在初次纳入医保基金监管范围时，均需按照要求建立信用档案。县（市、区）医保局负责本行政区域内的医保基金参与主体的信用档案建立的具体组织实施工作。
第八条 信用档案内容包括医保基金参与主体的基础信息、信用承诺、信用评价信息、违法违规信息、信用申诉、信用修复、行政处罚、诉讼及其他信息。
第九条 基础信息包括医保基金参与主体名称、成立日期、经营范围、行政许可信息、负责人、医保基金支付方式、医保服务协议签订情况、医保基金使用情况及其他信息。
第十条 信用承诺指医保基金参与主体以规范形式对社会做出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。信用承诺内容由市医保局根据统一制定。
第三章 信用信息归集
第十一条 信用信息归集是指医保基金参与主体的信用信息的采集、分类、记录、存储的活动。县（市、区）医保局负责本行政区域内的信息归集工作。
第十二条 信用信息应通过医保基金参与主体自主申报，县（市、区）医保局日常监督检查和公开信息共享三种方式进行采集。
第十三条 市医保局建立信用信息管理平台，县（市、区）医保局通过信用信息管理平台，按照要求统一线上归集信用信息，并及时维护、更新信用信息。
第十四条 信用档案基础信息首次采集以及基础信息变更，医保基金参与主体以书面形式向所属行政区内医疗保局申报，各县（市、区）医保局局通过信用信息管理平台统一归集，相关文件按照有关规定留存。
第十五条 县（市、区）医保局和医保基金参与主体应按照医保基金参与主体信用评价的要求，将信用评价信息及时归集到信用信息管理平台。
第十六条 市医保局及县（市、区）医保局应通过智能监控、日常监督、专项行动、“双随机”抽查等方式，对医保基金参与主体进行监管，并将违法违规信息及时归集到信用信息管理平台。
第十七条 医保基金参与主体为医保定点机构的，应当明确本机构信用信息收集及上报部门和工作人员，并及时向本行政区域内医疗保障局上报信用信息。
第四章 信用评价
第十八条 本办法所称信用评价是指依据信用评价标准，对医保基金参与主体在提供（接受）医保服务、使用医保基金过程中履行医保服务协议开展的信用风险的评价。
第十九条 信用评价工作坚持公开、公平、公正的原则。
第二十条 市医保局负责全市信用评价管理工作，县（市、区）医保局负责本行政区内信用评价的信息采集工作，市医保局对县（市、区）医保局的信息采集工作进行指导和监督。
鼓励将具体信用评价工作委托独立第三方信用评价机构实施。
第二十一条 不同医保基金参与主体宜采取不同的方式进行评价。
第二十二条 市医保局依据信用评价标准，将信用评价结果划分为相应的信用等级，实行分级分类管理。
第二十三条 医保基金参与主体信用评价管理办法由市医保局负责制定，县（市、区）医保局负责组织实施信用评价。
第二十四条 信用评价分为定期评价与不定期跟踪。定期评价周期为一年，信用评价结果自公布之日起一年内有效；信用评价有效期内将根据信用风险发生，采用不定期跟踪及时调整信用等级。
第二十五条 县（市、区）医保局应认真组织医保基金参与主体开展信用评价工作，按时完成信用评价信息归集，将信用评价结果纳入信用档案，并应用到具体的监管工作中。
第五章 信用信息披露
第二十六条 信用信息披露应按照有关法律法规的规定，以公开为基本原则，通过公开公示、授权查询、政务共享等方式披露。
第二十七条 依法应当公开的信用信息，通过官方门户网站或者指定的信用信息管理平台向社会公开进行披露。社会公众可通过公开信息渠道查询查看相关信用信息。
依法不能公开的信用信息，可经信用信息所有者的书面授权查询，并按照约定的用途使用；未经其同意，不得将该信息向第三方提供，监管部门和法律法规要求除外。
第二十八条 市医保局应在每年第一季度，将上年度拟确定的信用主体信用等级的内容在本部门或政府网站上公示。医保基金参与主体对评价结果有异议的，可通过信用信息管理平台进行申诉，申诉完成后，最终公示评价结果。
第二十九条 信用评价结果可通过信用信息管理平台向孝感市公共信用信息管理平台进行推送，实现数据交换与共享。
第三十条 医保基金参与主体属于严重失信行为的，将通过信用信息管理平台进行公示，并向信用主管部门进行报送。
第六章 信用申诉与信用修复
第三十一条 信用申诉是指医保基金参与主体对依法披露和公示的信息在有效期内的申诉、复核和确定，包括评价结果申诉和医保违法违规申诉等内容。
第三十二条 不同信用申诉主体采取不同的申报方式和渠道。定点医疗机构、定点药店应通过信用信息管理平台提交申诉申请，也可以向其所在县（市、区）医保局提出申诉申请；医保服务协议医师、医保服务协议药师应通过所服务执业机构进行申诉；参保人员应向其所在县（市、区）医保局提出申诉，各县（市、区）医保局应按规定对申诉进行受理，并将有关材料上报市医保局。
第三十三条 市医保局组织对申诉内容进行复核，并将复核结果反馈申诉主体，并做最终公示。
第三十四条 信用修复是指医保基金参与主体在提供（接受）医疗服务、使用医保基金过程中发生的确定的违法违规失信行为的信用修复申请、处理和确定。
第三十五条 失信主体向失信行为认定机构提出信用修复申请，失信行为认定机构对信用修复申请进行审核和处理，并将处理结果反馈给申诉主体。信用修复成功的，申诉主体根据修复申请结果到信用公示机构申请撤销失信行为。
第七章 奖惩机制与监管应用
第三十六条 各县（市、区）医保局应按照守信奖励和失信惩戒的原则，依据信用评价结果进行分级分类管理。
第三十七条 各县（市、区）医保局应将信用评价结果应用于医保基金参与主体的DIP支付方式结算、协议管理、稽核检查、预算管理、保证金返还、评优评先、绩效考核等管理工作中。
第三十八条 在信用评价过程中发现严重违法违规、造成医保基金重大损失的医保基金参与主体，将有关信息上传至市、国家信用信息共享平台。
附件2：孝感市定点医疗机构医疗保险基金监管信用评价管理办法
第一条 为推进孝感市医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）基金监管信用评价体系建设，提高监管效能，维护医疗保险基金安全，促进定点医疗机构行业自律，全面提升孝感市定点医疗机构整体诚信水平，依据《孝感市医疗保险基金监管信用信息管理办法》制定本办法。
第二条 本办法适用于与孝感市医疗保障局、县（市、区）医疗保障局签订医疗保险基金服务协议的定点医疗机构。
第三条 定点医疗机构信用评价工作坚持公开、公平、公正的原则。
第四条 市医保局负责全市信用评价管理、指导和监督。各县（市、区）医保局负责信用评价工作的组织落实。
第五条 定点医疗机构信用评价从协议履行、基金绩效、基金监管、自律管理、满意度评价、社会信用六个方面对定点医疗机构的信用风险进行综合评价。
第六条 信用评价采用定量结合定性方式开展，评价方法采用权重百分制，综合分值为100分，同时设置加分项和减分项，对综合分值进行调整。
第七条 信用等级定义
信用等级依据定点医疗机构信用评价综合得分情况确定。信用等级分为四个等级：
A级：受评对象在协议履行、基金绩效、自律管理以及社会信用中表现出色，使用医保基金合理合规性和满意度高，由此实现提供高效、优质的医疗服务的可能性高，发生信用风险的可能性低。
B级：受评对象在协议履行、基金绩效、自律管理以及社会信用中表现较好，使用医保基金合理合规性和满意度较高，由此实现提供高效、优质的医疗服务的可能性较高，发生信用风险的可能性较低。
C级：受评对象在协议履行、基金绩效、自律管理以及社会信用中表现一般，使用医保基金合理合规性和满意度一般，由此实现提供高效、优质的医疗服务的可能性较低，发生信用风险的可能性较高。
D级：受评对象在协议履行、基金绩效、自律管理以及社会信用中表现较差，使用医保基金合理合规性和满意度较低，由此实现提供高效、优质的医疗服务的可能性低，发生信用风险的可能性高。
第八条 信用等级分类
定点医疗机构在一个评价周期内的信用评价综合得分定为85分（含）及以上的，评定为A级；
定点医疗机构在一个评价周期内的信用评价综合得分定为70-85分（包含70分），评定为B级；
定点医疗机构在一个评价周期内的信用评价综合得分定为60-70分（包含60分）,评定为C级;
定点医疗机构在一个评价周期内的信用评价综合得分定为60分以下评定为D级。
第九条 各县（市、区）医保局结合定点医疗机构的信用等级情况进行分级分类管理，并将信用评价结果纳入信用档案。
第十条 对A级定点医疗机构按下列规定管理
（一）医疗保险基金年度总额预算管理中，对超出总额预算指标的合理增长部分，可以按照上一年度增长情况适当调高下年度总额标准，对当年合理增长部分调高分担比例。
（二）年终按100%的比例返还医疗保险服务质量保证金。
（三）医疗保险基金在DIP支付方式结算时适当增加加权系数。
（四）根据基金监管政策，适度降低稽核检查抽查比例和频次。
（五）作为纳入当年评先评优备选单位。
第十一条 对B级定点医疗机构按下列规定管理
（一）医疗保险基金年度总额预算管理中，对超出总额预算指标的合理增长部分，以不超过上年度总额标准确定下年度总额控制标准，当年合理增长部分降低分担比例。
（二）年终按100%的比例返还医疗保险服务质量保证金。
（三）医疗保险基金在DIP支付方式结算时适当增加加权系数。
（四）根据基金监管政策，按照正常比例和频次进行稽核检查。
（五）作为纳入当年评先评优备选单位。
第十二条 对C级定点医疗机构按下列规定管理：
（一）医疗保险基金年度总额预算管理中，对超出总额预算指标的合理增长部分，以不超过上年度总额标准确定下年度总额控制标准，当年合理增长部分不予分担。
（二）年终按90%的比例返还医疗保险服务质量保证金。
（三）根据基金监管政策，适度加大稽核检查抽查比例和频次。
（四）当年不得纳入评先评优。
第十三条 对D级定点医疗机构按下列规定管理：
（一）医疗保险基金年度总额预算管理中，对超出总额预算指标的合理增长不予分担。
（二）年终按50%的比例返还医疗保险服务质量保证金。
（三）医疗保险基金在DIP支付方式结算时适当减少加权系数。
（四）根据基金监管政策，高度加强稽核检查抽查比例和频次。
（五）在《孝感市医疗保障定点医疗机构服务协议》期满前根据定点医疗机构履行协议及限期整改情况，由市医保局决定是否需续签。
第十四条 对于连续二年评价为D级医疗机构，纳入重点关注名单，根据情节轻重，进行约谈，或取消定点资格。
第十五条 对于连续三年评价为D级医疗机构直接取消定点资格，暂停签订服务协议一年；并在后续重新申请纳入定点医疗机构过程中，将历史信用等级情况作为参考，需要申请医疗机构提供更多的信用修复及支持文件。
第十六条 对涉及重大舆情、失信被执行人、中止结算处理等影响较大的失信行为，根据实际情况决定是否暂停医疗保险服务和协议的续签。
第十七条 依据相关法律法规，对涉及性质恶劣、情节严重、社会危害较大的违法失信行为的定点医疗机构，直接取消定点资格，两年内不得重新申请定点机构资格；在后续重新申请纳入定点医疗机构过程中，将历史信用等级情况作为参考，需要申请医疗机构提供更多的信用修复及支持文件。
第十八条 定点医疗机构因违反规定被暂停医疗保险基金定点资格的，自其被暂停医疗保险基金定点资格之日起，按D级定点医疗机构管理。
第十九条 市医保局每年将信用等级评价结果通过官方门户网站或孝感市信用信息管理平台向社会进行公示。
定点医疗机构对评价结果有异议的，自公示发布之日起十五日内，可通过信用信息管理平台进行申诉，申诉完成后，市医保局组织相关专家统一对申诉内容进行复核，并在公示结束后的十个工作日内将处理意见以线上和书面形式告知申诉主体，申诉后的处理结果为最终结果。
第二十条 定点医疗机构发生违法失信行为且有信用修复需求的，可通过信用信息管理平台申请信用修复并提交相关材料，失信行为认定机构对信用修复申请进行审核和处理，并将处理结果反馈给申诉主体。信用修复成功的，申诉主体根据修复申请结果到信用公示机构申请撤销失信行为记录。
第二十一条 定点医疗机构信用评价分为定期评价与不定期跟踪。定期评价周期为一年，评价结果（信用等级）自公布之日起一年内有效。评价期满后，应当按照本办法规定开展持续信用评价。
在信用等级有效期内，信用主体出现重大违法违规行为的，采用不定期跟踪和预警方式重新评价，实现动态管理。
第二十二条 各县（市、区）医保局认真组织落实定点医疗机构开展信用评价工作，按时完成信用评价信息采集。
第二十三条 定点医疗机构基础信息发生变更时应及时向县（市、区）医保局报告信息变更内容，县（市、区）医保局将变更后的相关信息上传至信用信息管理平台。
第二十四条 医保基金监管信用评价指标、评价规则由第三方专业机构负责制定、修改、完善，并经市医保局确定后发布。
第二十五条 信用等级的划分标准根据市医保局的监管需求动态调整，调整后予以公示。
附件3：孝感市定点零售药店医疗保险基金监管信用评价管理办法
第一条 为推进孝感市医疗保险定点零售药店（以下简称“定点药店”）基金监管信用评价体系建设，提高监管效能，维护医疗保险基金安全，促进定点药店行业自律，全面提升孝感市定点药店整体诚信水平，依据《孝感市医疗保险基金监管信用信息管理办法》制定本办法。
第二条 本办法适用于与孝感市医疗保障局、县（市、区）医疗保障局签订医疗保险基金服务协议的定点零售药店。
第三条 定点药店信用评价工作坚持公平、公正、公开的原则。
第四条 市医疗保障行政部门负责对全市定点药店信用评价工作进行管理、指导、监督和评价。各县（市、区）医疗保障行政部门负责信用评价工作的组织实施。评价工作可委托第三方机构实施。
第五条 市医疗保障行政部门负责制定、修改《孝感市定点零售药店医保基金监管信用评价指标体系》，并定期委托第三方对实施效果进行评估。鼓励和支持第三方参与《孝感市定点零售药店医保基金监管信用评价指标体系》的制定、修改工作。
定点药店的信用评价应依据《孝感市定点零售药店医保基金监管信用评价指标体系》开展，根据定点药店的信用信息开展全面、综合的信用评价。
第六条 根据定点药店信用评价综合情况确定信用等级。信用等级划分为四个等级：
（一）A级，定点药店综合表现优秀，使用基金合理合规，满意度高；
（二）B级，定点药店综合表现良好，使用基金合理合规，满意度较高；
（三）C级，定点药店综合表现一般，使用基金基本合理合规，满意度一般；
（四）D级，定点药店综合表现较差，使用基金存在显著不合理、不合规，满意度差。
第七条 各县（市、区）医疗保障行政部门结合定点药店的信用等级情况进行分级分类管理，并将信用评价结果纳入信用档案。
第八条 对A级定点药店应按下列规定管理：
（一）年终按100%的比例返还医疗保险服务质量保证金。
（二）根据基金监管政策，适度降低稽核检查抽查比例和频次。
（三）作为纳入当年评先评优备选单位。
第九条 对B级定点药店应按下列规定管理：
（一）年终按95%的比例返还医疗保险服务质量保证金。
（二）根据基金监管政策，按照正常比例和频次进行稽核检查。
（三）作为纳入当年评先评优备选单位。
第十条 对C级定点药店应按下列规定管理：
（一）年终按85%的比例返还医疗保险服务质量保证金。
（二）根据基金监管政策，适度加大稽核检查抽查比例和频次。
（三）当年不得纳入评先评优。
第十一条 对D级定点药店应按下列规定管理：
（一）年终按50%的比例返还医疗保险服务质量保证金。
（二）根据基金监管政策，高度加强稽核检查抽查比例和频次。
（三）在《协议书》期满前根据定点零售药店履行协议及限期整改情况，由医保行政部门决定是否需续签。
（四）对被要求限期整改的定点药店，根据整改情况，由医保行政部门决定是否续签医保服务协议。
第十二条 对涉及受到行政处罚、失信被执行人等影响较大的失信行为，根据实际情况决定是否中止医疗保险服务和协议的续签。
第十三条 定点药店因违反规定被中止医保协议的，自其被中止医保协议之日起，按D级定点药店管理。
第十四条 市医疗保障行政部门应将信用评价结果通过部门网站或孝感市信用信息共享平台向社会进行公示。
定点药店对评价结果有异议的，可自公示发布之日起十五日内提出申诉，市医疗保障行政部门应在收到申诉申请的五个工作日内组织相关专家对申诉内容进行复核，并在十个工作日内将处理意见以书面形式告知申诉主体，申诉后的处理结果为最终结果。
第十五条 除法律法规明确规定不可修复的情形外，定点药店可就医疗保障行政部门认定的信用结果进行信用修复。
信用修复的处理程序及操作流程按照相关规定执行。
第十六条 定点药店信用评价分为定期评价与不定期跟踪。定期评价周期为一年，信用评价结果自公布之日起一年内有效。评价期满后，应当按照本办法规定开展持续信用评价。
在信用结果有效期内，对信用主体采取不定期跟踪，实现动态管理。
第十七条 定点药店基础信息发生变更时，应及时向所在县（市、区）医疗保障行政部门报告信息变更内容，县（市、区）医疗保障行政部门应及时将变更后的信息上传至信用信息管理平台。
第十八条 市医疗保障行政部门应根据监管需求动态调整信用等级的划分标准，并予以公布。
附件4：孝感市医保服务医师保险基金监管信用评价管理办法
第一条 为推进孝感市医疗保险服务医师（以下简称“医保服务医师”）基金监管信用评价体系建设，提高监管效能，维护医疗保险基金安全，促进医保服务医师行业自律，全面提升孝感市医保服务医师整体诚信水平，依据《孝感市医疗保险基金监管信用信息管理办法》制定本办法。
第二条 本办法适用于孝感市基本医疗保险定点医疗机构的医疗保险执业医师。
第三条 医保服务医师信用评价工作坚持公平、公正、公开的原则。
第四条 市医疗保障行政部门负责对全市医保服务医师信用评价工作进行管理、指导、监督和评价。各县（市、区）医疗保障行政部门负责信用评价工作的组织实施。评价工作可委托第三方机构实施。
第五条 市医疗保障行政部门负责制定、修改《孝感市定点医保服务医师医保基金监管信用评价指标体系》，并定期委托第三方对实施效果进行评估。鼓励和支持第三方参与《孝感市定点医保服务医师医保基金监管信用评价指标体系》的制定、修改工作。
医保服务医师的信用评价应依据《孝感市定点医保服务医师医保基金监管信用评价指标体系》开展，根据医保服务医师的信用信息开展全面、综合的信用评价。
第六条 根据医保服务医师信用评价综合情况确定信用等级。信用等级划分为四个等级：
（一）A级，医保服务医师综合表现优秀，使用基金合理合规，满意度高；
（二）B级，医保服务医师综合表现良好，使用基金合理合规，满意度较高；
（三）C级，医保服务医师综合表现一般，使用基金基本合理合规，满意度一般；
（四）D级，医保服务医师综合表现较差，使用基金存在显著不合理、不合规，满意度差。
第七条 各县（市、区）医疗保障行政部门结合医保服务医师的信用等级情况进行分级分类管理，并将信用评价结果纳入信用档案。
第八条 对A级医保服务医师应按下列规定管理：
（一）降低抽查比例和检查频次；
（二）纳入当年评先评优候选人员。
第九条 对B级医保服务医师应按下列规定管理：
（一）保持抽查比例和检查频次不变；
（二）纳入当年评先评优候选人员。
第十条 对C级医保服务医师应按下列规定管理：
（一）适度提高抽查比例和检查频次；
（二）不得纳入当年评先评优候选人员。
第十一条 对D级医保服务医师应按下列规定管理：
（一）暂停医保服务资格3至6个月，连续两次暂停医保服务的医师，中止医保服务资格；
（二）暂停期满后，提高抽查比例和检查频次。
第十二条 对涉及受到行政处罚、失信被执行人等影响较大的失信行为，根据实际情况决定是否中止医疗保险服务资格。
第十三条 医保服务医师因违反规定被中止医保服务资格的，自其被中止医保服务资格之日起，按D级医保服务医师管理。
第十四条 市医疗保障行政部门应将医保服务医师信用评价结果以书面形式通知其所在定点医疗机构及本人。
医保服务医师及其所在定点医疗机构对评价结果有异议的，可自收到告知之日起十五日内提出申诉，市医疗保障行政部门应在收到申诉申请的五个工作日内组织相关专家对申诉内容进行复核，并在十个工作日内将处理意见以书面形式告知申诉主体，申诉后的处理结果为最终结果。
第十五条 除法律法规明确规定不可修复的情形外，医保服务医师可就医疗保障行政部门认定的信用结果进行信用修复。
信用修复的处理程序及操作流程按照相关规定执行。
第十六条 医保服务医师信用评价分为定期评价与不定期跟踪。定期评价周期为一年，信用评价结果自公布之日起一年内有效。评价期满后，应当按照本办法规定开展持续信用评价。
在信用结果有效期内，对信用主体采取不定期跟踪，实现动态管理。
第十七条 市医疗保障行政部门应根据监管需求动态调整信用等级的划分标准，并予以公布。
附件5:孝感市医保服务药师医疗保险基金监管信用评价管理办法
第一条 为推进孝感市医疗保险服务药师（以下简称“医保服务药师”）基金监管信用评价体系建设，提高监管效能，维护医疗保险基金安全，促进定点药店行业自律，全面提升孝感市定点药店整体诚信水平，依据《孝感市医疗保险基金监管信用信息管理办法》制定本办法。
第二条 本办法适用于孝感市基本医疗保险定点零售药店的医疗保险执业药师的信用评价管理。
第三条 医保服务药师信用评价工作坚持公平、公正、公开的原则。
第四条 市医疗保障行政部门负责对医保服务药师信用评价进行管理、指导、监督和评价。各县（市、区）医疗保障行政部门负责信用评价工作的组织实施。评价工作可委托第三方机构实施。
第五条 医保服务药师信用评价结果实行百分制积分管理。
第六条 医保服务药师有下列情形之一的，每次扣10分。
（一）不执行药品价格规定、未明码标价售药、对使用社会保障卡购药价格高于现金购药价格的；
（二）未按规定审方、验方或无处方配售处方药的；
（三）对购药人员冒用医保卡或使用伪造、涂改的处方仍出售药物的；
（四）营业时间内药师不在岗的；
（五）药品比对存在差错，未造成基金损失的；
（六）医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉。
第七条 医保服务药师有下列情形之一的，每次扣30分。
（一）药品、医用材料等台帐不健全，进、销、存严重不符的；
（二）串换药品、以药易物，为持卡人提供刷卡结算规定范围以外物品的。
第八条 医保服务药师有下列情形之一的，当年信用评价积分为0（一票否决）：
（一）为非定点零售药店或其他单位提供医保刷卡结算服务的；
（二）拒不配合监督检查，在监督检查过程中不提供或故意毁损医疗文书等资料的；
（三）违反协议、造成医保基金重大损失的其他严重违规行为。
第九条 医保服务药师信用评价结果应以书面形式通知其所在定点零售药店及本人。
第十条 各级医疗保障行政部门应当根据医保服务药师信用评价情况，通过与定点零售药店签订医保服务协议进行相应处理：
（一）在一个年度内违规累计扣分达到10分的，中止医保服务药师资格3个月；
（二）在一个年度内违规累计扣分达到30分的，中止医保服务药师资格6个月，中止其所在的零售药店协议管理刷卡售药业务3个月；
（三）累计扣分达50分或出现一票否决项目的，并取消为参保人员服务的资格，一年后重新申请登记医保服务药师资格；情节严重的解除其所在的零售药店服务协议。
第十一条 对认真执行医疗保险政策规定、热情为参保人员服务、病人满意率高，无违规扣分情况的，由医疗保障行政部门按一定比例予以表彰。
第十二条 医保服务药师及其所在的零售药店对评价结果有异议的，可自收到告知之日起十五日内提出申诉，市医疗保障行政部门应在收到申诉申请的五个工作日内组织相关专家对申诉内容进行复核，并在十个工作日内将处理意见以书面形式告知申诉主体，申诉后的处理结果为最终结果。
第十三条 除法律法规明确规定不可修复的情形外，医保服务药师及其所在的零售药店可就医疗保障行政部门认定的信用结果进行信用修复。
信用修复的处理程序及操作流程按照相关规定执行。
附件6：孝感市参保人医疗保险基金监管信用评价管理办法
第一条 为推进我市医疗保险参保人员（以下简称“参保人”）基金监管信用体系建设，维护医疗保险基金（安全，促进参保人自律，依据《孝感市医疗保险基金监管信用信息管理办法》制定本办法。
第二条 本办法适用于我市辖区内所有城镇职工、城乡居民和离退休参保人。
第三条 参保人信用评价工作坚持公平、公正、公开的原则。
第四条 市医疗保障行政部门负责对全市参保人信用评价工作进行管理、指导、监督和评价。各县（市、区）医疗保障行政部门负责信用评价工作的组织实施。评价工作可委托第三方机构实施。
第五条 市医疗保障行政部门负责制定、修改《孝感市参保人医保基金监管信用评价指标体系》，并定期委托第三方对实施效果进行评估。鼓励和支持第三方参与《孝感市参保人医保基金监管信用评价指标体系》的制定、修改工作。
参保人的信用评价应依据《孝感市参保人医保基金监管信用评价指标体系》开展，根据参保人的信用信息开展全面、综合的信用评价。
第六条 根据参保人信用评价综合情况确定信用等级。信用等级划分为四个等级：
（一）A级，参保人综合表现优秀，依法依规使用基金，对违法或不合理使用基金的行为积极劝阻或举报；
（二）B级，参保人综合表现良好，依法依规使用基金，未造成基金损失；
（三）C级，参保人综合表现一般，基本依法依规使用基金；
（四）D级，参保人综合表现较差，存在违法违规使用基金的情形。
第七条 市医疗保障行政部门应将参保人信用评价结果以书面形式通知本人。
参保人对信用评价结果存在异议的，可以在3个工作日内向市医疗保障行政部门提出申诉。
市医疗保障行政部门应对申诉进行审核，当事人提出的申诉成立的应当采纳。
第八条 各级医疗保障行政部门应在各自职权范围内对信用等级为B级、C级的参保人的医保基金使用进行严格审核。
市医疗保障行政部门应依照法律法规有关规定暂停信用等级为D级的参保人互联网医保结算业务。
第九条 除法律法规明确规定不可修复的情形外，参保人可就医疗保障行政部门认定的信用结果进行信用修复。
信用修复的处理程序及操作流程按照相关规定执行。
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来源：孝感市医疗保障局/医保中心
发布：2023-06-12