厦门市 医保漏缴有哪些影响？中断缴费会带来哪些影响？是否有补救措施？（居民医保篇）
什么是中断缴费？中断缴费会带来哪些影响？是否有补救措施？
案例1
小郭2022年按规定及时缴纳了当年度的居民医保费，但直到2023年5月才想起来自己还未缴纳2023年的居民医保费。
案例分析：
此时小郭的医保缴费已中断超过3个月。如果小郭在2023年5月重新参保缴纳2023年居民医保费且于次月（6月）结束前到账的，那么从2023年5月开始至2023年12月31日结束前发生的医疗费用可凭医保码直接结算。
但是，他在2023年1月-4月发生的医疗费用不予追溯医保待遇，且符合政策范围内的费用不累计进入2023年度基本医保起付线和大病医保起付线。另外，小郭的医保连续参保时间从2023年5月计为第1个月，且医保待遇只能享受正常待遇的50%。（待遇支付标准随连续参保时间的累计而提高）
政策依据：《厦门市城乡居民医疗保险实施细则》
第二十五条 参保人员享受统筹基金支付待遇的标准，根据其医疗费用发生时连续参加基本医疗保险的时间确定：（一）连续参保时间不满12个月的，按统筹基金正常待遇的50%支付;（二）连续参保时间满12个月不满24个月的，按统筹基金正常待遇的75%支付;（三）连续参保时间满24个月的，按统筹基金正常待遇的100%支付。
第四十八条 第三款 未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，认定为中断缴费，并按下列规定处理：在当年度开始3个月后（即每年3月后）参保缴费，缴费之前不享受医疗保障待遇，缴费之前发生的医疗费用由个人负担，且不计入个人自付费用计算范围。参保次月缴费到账的，从参保当月起开始重新计算连续参保时间；参保次月缴费未到账的，从实际缴费到账当月起开始重新计算连续参保时间。
案例2
小王一直以来都及时缴纳医保，但去年年底忘记缴纳2024年居民医保费了。最近社区网格员入户拜访，提醒他应及时缴纳居民医保费，于是他抓紧时间在2024年3月底前办理了居民医保参保缴费。
案例分析：
小王在2024年3月底前及时参保并补缴了居民医保费且于次月（4月）结束前到账，那么他在2024年1月-3月发生的医疗费用可追溯享受医保待遇，且符合政策范围内的费用累计进入本年度基本医保起付线和大病医保起付线；另外，这3个月计入连续参保时间，参保时间视为连续，医保待遇支付标准不受影响。
政策依据：《厦门市城乡居民医疗保险实施细则》
第四十八条 第二款 未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，认定为中断缴费，并按下列规定处理：在当年度开始后3个月（含）以内参保并补缴基本医疗保险费且次月缴费到账的，视为连续，中断月份计入连续参保时间，中断期间的待遇可按规定追溯享受。
小王及时办理了医保参保补缴手续，他的“补救”起到了有效作用。而小郭只能自己承担医保缴费中断期间产生的医疗费用，同时还影响了他的医保待遇支付标准。
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来源：厦门市医疗保障局/医保中心
发布：2024-03-29