汕尾市医疗救助实施细则“十问十答”
2023年8月，广东省医疗保障局联合省有关部门印发了《广东省医疗救助办法》，进一步规范完善了全省医疗救助制度，并从2024年1月1日起施行。为贯彻落实《广东省医疗救助办法》，结合我市实际，市医保局联合有关部门出台了《汕尾市医疗救助实施细则》，明确了我市医疗救助对象、待遇标准等相关问题。具体都有哪些呢？小编帮你问清楚啦！
01、什么是医疗救助？
答：医疗救助是指对符合条件的医疗救助对象参加基本医疗保险给予资助，对医疗救助对象经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以支付，帮助其获得基本医疗服务。
02、我市医疗救助对象有哪些？
答：我市医疗救助对象包括以下人员：
（一）收入型医疗救助对象。包括：特困人员，孤儿、事实无人抚养儿童，最低生活保障对象，最低生活保障边缘家庭成员，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口。
（二）支出型医疗救助对象。即《汕尾市最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助实施细则》规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者：
1.支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。
2.支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。
（三）县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。
（四）法律、法规、规章规定的其他困难人员。
03、对哪些医疗救助对象参加居民医保给予资助？
答：（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参加本市居民医保的，其个人缴费部分给予全额资助。其本人参加职工医保或参加非本市居民医保的，医疗救助基金原则上不予资助。
（二）收入型医疗救助对象和支出型医疗救助对象在资格认定后均可中途参加本市居民医保。新增的收入型医疗救助对象在相关部门认定其救助对象资格前已经自行参加当年度居民医保的，当年度其个人缴费部分不再给予资助，按规定资助其参加下一年度的居民医保。
04、医疗救助对象在定点医药机构发生的医疗费用如何救助？
答：医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。
在省域内规范就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的（含政策范围外费用），给予倾斜救助。
05、未参加基本医疗保险的医疗救助对象，应如何享受医疗救助待遇？
答：收入型医疗救助对象、特殊困难人员未参加基本医疗保险的，自有关部门认定其医疗救助资格之日起至完成参保登记期间就医所发生的合规医疗费用，分别按照基本医保、大病保险和医疗救助相关规定支付。
支出型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，就医所发生的合规医疗费用，参照已参加我市居民医保核减基本医保和大病保险等报销金额后，按不同类别进行救助，由医疗救助基金按规定支付。
06、医疗救助待遇标准有哪些？
答：医疗救助标准包括初次救助和倾斜救助：
（一）初次救助：一是收入型医疗救助对象：特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童救助比例为100%，均不设年度救助起付标准和年度救助限额；最低生活保障对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口救助比例为80%，不设年度救助起付标准，年度救助限额为15万元；最低生活保障边缘家庭成员按本市上上年度居民年人均可支配收入的10%设定年度救助起付标准，2024年为2900元，救助比例为80%，年度救助限额为15万元。二是支出型医疗救助对象：按本市上上年度居民年人均可支配收入的25%设定年度救助起付标准，2024年为7250元，救助比例为80%，年度救助限额为15万元。
（二）倾斜救助：经初次救助后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。以在定点医药机构发生的个人自负费用和自费费用为基数：一是特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童倾斜救助均不设年度救助起付标准和年度救助限额，救助比例为100%；二是其他救助对象倾斜救助，设定年度救助起付标准为3000元，在年度救助限额内按80%比例给予救助。
07、在省外就医的医疗费用是否纳入医疗救助范围？
答：在省外就医的医疗费用纳入初次救助范围，但不纳入倾斜救助范围。
08、医疗救助对象在定点医药机构发生的医疗费用如何结算？
答：医疗救助对象在定点医药机构就医，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。因非主观原因未能享受“一站式”结算服务的，可由个人先行支付，再通过零星报销方式“一单式”办结。
09、医疗救助对象已死亡或在申请过程中死亡的，医疗救助基金是否给予救助？
答：医疗救助对象已死亡或在申请过程中死亡的，应当核查该死亡成员相关医疗费用是否纳入家庭经济状况信息化核查范围，确属已纳入核查范围的，其资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的医疗费用纳入医疗救助范围，由医疗救助基金按规定予以救助；申请时死亡成员及其发生医疗费用未纳入核查范围的，医疗救助基金不予救助。
10、哪些费用不纳入医疗救助基金支付范围？
答：下列情形产生的费用不纳入医疗救助基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）法律、法规、规章规定的其他情形。
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来源：汕尾市医疗保障局/医保中心
发布：2024-02-05