关于印发《汕尾市医疗救助实施细则》的通知
汕医保规字〔2024〕1号
各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构：
《汕尾市医疗救助实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
汕尾市医疗保障局
汕尾市民政局
汕尾市财政局
汕尾市卫生健康局
汕尾市乡村振兴局
汕尾市政务服务数据管理局
2024年1月25日
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汕尾市医疗救助实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步完善我市医疗救助制度，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《社会救助暂行办法》《广东省社会救助条例》《广东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》《广东省医疗救助办法》《关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》等文件精神，结合我市实际，特制定本实施细则。
第二条 本实施细则所称医疗救助，是指对符合条件的医疗救助对象参加基本医疗保险给予资助，对医疗救助对象经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以支付，帮助其获得基本医疗服务。
第三条 医疗救助实行市级统筹，遵循以下原则：
（一）托住底线。根据经济社会发展水平、医疗救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保医疗救助对象获得必需的基本医疗服务。
（二）统筹衔接。强化政府主导，鼓励多方参与，夯实基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，促进慈善捐赠、商业健康保险等协同发展、有效衔接，实现政府救助与社会力量的高效联动和良性互动。
（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、医疗救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。
（四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使医疗救助对象及时得到有效救助。
第四条 市级医疗保障部门负责制定本行政区医疗救助实施细则，统筹推进全市医疗救助工作，统一管理本行政区医疗救助资金，指导并监督各县（市、区）落实相关医疗救助政策；县（市、区）级医疗保障部门落实国家、省、市医疗救助政策，负责本辖区医疗救助具体实施工作。各级医保经办机构做好医疗救助具体经办工作。
第五条 建立医疗保障部门牵头，民政、财政、乡村振兴、卫生健康、政务服务数据管理等有关部门组成的联席会议制度。各有关部门按照职责分工，共同做好医疗救助工作。
（一）民政部门负责做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、支出型困难家庭成员等对象的认定及信息共享工作，支持慈善救助发展。
（二）财政部门负责做好医疗救助资金保障和使用监督管理工作。
（三）乡村振兴部门负责做好纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户三类监测对象，下同）的认定及信息共享工作。
（四）卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。
（五）政务服务数据管理部门负责建立统一的数据共享申请机制、审批机制和反馈机制，统筹协调各业务主管部门提出的数据需求申请，组织做好相关数据的依法依规共享。
其他部门根据职责做好医疗救助相关工作。
第六条 各级人民政府应按照国家、省有关规定制定相关政策，鼓励、支持社会力量参与医疗救助。
第二章 救助对象
第七条 医疗救助对象包括以下人员：
（一）收入型医疗救助对象。包括：特困人员，孤儿、事实无人抚养儿童，最低生活保障对象，最低生活保障边缘家庭成员，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口。
（二）支出型医疗救助对象。即《汕尾市最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助实施细则》规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者：
1.支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。
2.支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。
（三）县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。
（四）法律、法规、规章规定的其他困难人员。
第八条 本实施细则颁布后，县（市、区）原已纳入医疗救助对象范围的其他特殊困难人员，本年度内可继续予以救助，并由民政、乡村振兴部门于2023年12月底前完成救助资格认定工作。对不符合以上第七条规定纳入救助范围的对象，医疗救助基金将不予救助。
市级医疗保障部门将根据国家和省有关文件要求适时调整规范医疗救助对象范围。
第三章 救助方式与标准
第九条 特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参加本市居民医保的，其个人缴费部分给予全额资助。其本人参加职工医保或参加非本市居民医保的，医疗救助基金原则上不予资助。
收入型医疗救助对象和支出型医疗救助对象在资格认定后均可中途参加本市居民医保。新增的收入型医疗救助对象在相关部门认定其救助对象资格前已经自行参加当年度居民医保的，当年度其个人缴费部分不再给予资助，按规定资助其参加下一年度的居民医保。
第十条 医疗救助对象在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用（包括急诊），经基本医疗保险、大病保险以及慈善机构医疗资助项目等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目参照国家和省关于基本医保支付范围的相关规定执行。
第十一条 医疗救助对象按以下类型、标准实施救助：
（一）收入型医疗救助对象：特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童救助比例为100%，均不设年度救助起付标准和年度救助限额；最低生活保障对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口救助比例为80%，不设年度救助起付标准，年度救助限额为15万元；最低生活保障边缘家庭成员按本市上上年度居民年人均可支配收入的10%设定年度救助起付标准，2024年为2900元，救助比例为80%，年度救助限额为15万元。
（二）支出型医疗救助对象：按本市上上年度居民年人均可支配收入的25%设定年度救助起付标准，2024年为7250元，救助比例为80%，年度救助限额为15万元。
最低生活保障边缘家庭成员、支出型医疗救助起付标准由市级医疗保障部门每年根据统计部门公布的上上年度居民年人均可支配收入适时予以调整。
第十二条 在省域内规范就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。倾斜救助无需医疗救助对象提出申请，以在定点医药机构发生的个人自负费用和自费费用为基数，按以下类型、标准实施倾斜救助：
（一）特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童倾斜救助均不设年度救助起付标准和年度救助限额，救助比例为100%。
（二）其他救助对象倾斜救助，设定年度救助起付标准为3000元，在年度救助限额内按80%比例给予救助。
第十三条 医疗救助对象因各种原因未参加基本医疗保险的，按以下原则处理：
（一）收入型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，自有关部门认定其医疗救助资格之日起至完成参保登记期间就医所发生的合规医疗费用，分别按照基本医保、大病保险和医疗救助相关规定支付。
（二）支出型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，就医所发生的合规医疗费用，参照已参加资格认定的居民医保核减基本医保和大病保险等报销金额后，由医疗救助基金按规定支付。
第十四条 医疗救助对象已死亡或在申请过程中死亡的，应当核查该死亡成员相关医疗费用是否纳入家庭经济状况信息化核查范围，确属已纳入核查范围的，其资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的医疗费用纳入医疗救助范围，由医疗救助基金按规定予以救助；申请时死亡成员及其发生医疗费用未纳入核查范围的，医疗救助基金不予救助。
第十五条 下列情形产生的费用不纳入医疗救助基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）法律、法规、规章规定的其他情形。
第十六条 按照国家、省部署并结合我市实际，积极探索加大对罕见病等重特大疾病患者的救助力度，提高保障水平。
第四章 资金筹集和管理
第十七条 医疗救助资金来源主要包括：
（一）地方各级财政部门每年根据本地开展医疗救助工作实际需要，按照预算管理的相关规定，在公共预算（含用于社会福利的彩票公益金本级留成部分按20%比例调入公共预算部分）中安排的医疗救助资金；
（二）上级财政补助资金；
（三）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；
（四）医疗救助基金形成的利息收入；
（五）按规定可用于医疗救助的其他资金。
第十八条 各级财政部门应当会同医疗保障部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理地安排医疗救助补助资金。医疗救助基金实行市级统筹，按照专款专用、收支平衡的原则，由市级统一管理，不得从中提取或列支管理费。
第十九条 各级医疗保障部门应当按照财政预算编制要求，根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长等情况，以及基本医疗保险、大病保险报销水平等，测算下年度医疗救助资金需求，及时报同级财政部门，经同级财政部门审核后，列入年度预算草案报本级人民代表大会批准。各级医疗保障、财政部门应当严格执行医疗救助基金管理制度，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。
第二十条 医疗救助基金按自然年度结算，县（市、区）分账核算。各县（市、区）医疗救助基金收支当年出现赤字的，缺口部分在医疗救助基金累计结余中列支，列支后仍存在缺口的由市县级财政按汕尾市人民政府办公室《关于印发汕尾市基本公共服务领域市级与县级共同财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（汕府办〔2019〕20号）规定的比例分担（其中海丰县、陆丰市、陆河县由市级负担10%、县级负担90%；市城区、红海湾区、华侨区由市级负担30%、县级负担70%）。年度结算后的缺口资金于次年第一季度内由各县（市、区）财政全额划入市财政专户。
第二十一条 鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助。
第五章 服务管理
第二十二条 医疗救助对象在定点医药机构就医，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。因非主观原因未能享受“一站式”结算服务的，可由个人先行支付，再通过零星报销方式“一单式”办结。
第二十三条 收入型医疗救助对象在定点医疗机构住院的，定点医疗机构应当核实其医疗救助对象的资格，实行“先诊疗后付费”，不得以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。
第二十四条 医疗救助对象应当按照基本医疗保险有关规定就医，主动向定点医药机构或有关部门提供符合医疗救助条件的证件及有关材料。
第二十五条 各级医保经办机构做好异地安置和异地转诊医疗救助对象的登记备案、就医结算，对按规定转诊的医疗救助对象按照其资格认定的救助标准执行。未按规定转诊的医疗救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
第二十六条 医疗救助对象信息按照“谁主管、谁采集，谁提供、谁负责”的原则，民政、乡村振兴等部门应及时维护、更新和共享本部门负责的医疗救助对象信息，保证数据的完整性、准确性、时效性和可用性。
第二十七条 各有关部门应实现医疗救助对象资格和救助结果等信息共享，健全救助信息双向反馈机制，做好医疗救助信息的综合分析和运用，实现医疗救助信息共享。对通过信息共享交换可以获取的有关材料，原则上不再要求申请人提供。
第二十八条 各有关部门应当在各自职责范围内做好医疗救助档案的管理工作，统筹安排医疗救助档案管理工作所需经费、场地和人员，将医疗救助档案管理工作与医疗救助工作同步部署、同步管理、同步检查。
第二十九条 建立医疗救助政策研究和案例分析的工作机制，定期召开相关部门协调会议研究解决医疗救助政策执行中碰到的具体问题。
第六章 法律责任
第三十条 医疗救助基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，截留、挪用、挤占、私分医疗救助基金的，依照有关规定予以处理。
第三十一条 对造成医疗救助基金损失或以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗救助金的个人，以及在医疗救助工作中有违法违规行为的有关行政部门、医疗保障经办机构及定点医药机构，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规、规章的规定处理。
第三十二条 因医疗救助对象认定、医保信息系统医疗救助待遇设置、经办机构数据核定等原因，造成超额救助的，医疗救助对象应当将超额部分予以退回，拒不退还的，可暂停其医疗救助待遇。
第七章 附则
第三十三条 医疗救助经办管理服务规程另行制定。
第三十四条 本实施细则由市医疗保障局负责解释。
第三十五条 本实施细则自印发之日起实施，医疗救助待遇追溯至2024年1月1日起执行，有效期五年。此前我市医疗救助相关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。
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来源：汕尾市医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-25