惠州医保：住院待遇报销标准（住院起付线、报销比例、最高支付限额）
依据《惠州市社会基本医疗保险办法》规定，住院待遇：
参保人因病发生的住院政策内费用（含为办理当次住院手续前24小时内在本院发生的急诊和门诊检查政策内费用；留院观察期间发生的政策内费用，下同），在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按规定支付。
1.住院起付标准：按医院等级确定，一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元，其中县级（含二级）中医院200元。本市行政区域外的医院，起付标准统一为1600元。住院政策内费用在起付标准以下的由参保人自负。
2.住院政策内费用报销比例：参保人因病发生的住院政策内费用，由医保基金按如下标准支付：
（1）参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构就医或经批准按规定转诊、转院的（含本市行政区域外的急诊住院），发生的住院政策内费用，职工医保统筹基金的支付比例为95%；不按规定转诊、转院或自行到本市行政区域外当地定点医疗机构住院或参保缴费不满6个月（含6个月）住院的，医保基金支付比例为50%。
（2）参保居民在本市行政区域内定点医疗机构就医或经批准按规定转诊、转院的（含本市行政区域外的急诊住院），发生的住院政策内费用，居民医保基金的支付比例为一级医院95%，二级医院85%，三级医院75%。不按规定转诊、转院或自行到本市行政区域外当地定点医疗机构住院的，医保基金支付比例为45%（异地就读的学生除外）。
（3）参保人应按卫生健康部门规定的分级诊疗要求就医，凡不按卫生健康部门确定的转诊、转院“病种清单”就医的，医保基金支付比例分别下调10个百分点（急诊除外）。
（4）定点医疗机构应根据自身诊疗能力和参保人病情需要办理转诊手续；确需转往省内其他市定点医疗机构治疗的，原则上由惠城区范围内三级医院（急诊除外）转往广东省高水平医院。惠阳区、大亚湾区和仲恺高新区的三级医院转诊、转院按县级标准执行。
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参保人因病发生的住院和门诊特定病种（以下简称门特）政策内费用，医保基金在一个年度内的最高支付限额为：职工医保统筹基金最高支付限额为60万元；居民医保基金最高支付限额为50万元。
参保职工年度内发生的住院和门特政策内费用，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付95%。参保居民年度内发生的住院和门特政策内费用，超过居民医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付，由参保人自行负担。
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大病二次补偿待遇：
参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用，经医保基金支付后的个人自付比例部分费用（含住院起付标准）累计达到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列医疗费用不纳入大病基金支付范围：
1.不符合转诊、转院规定或自行到市外当地定点医疗机构就医的（异地就读的学生和本市行政区域外的急诊住院除外）。
2.办理异地就医后到异地就医选定地区之外的医疗机构就医的（到本市行政区域内定点机构和符合当地转诊、转院规定到当地省级定点医疗机构就医除外）。
3.在本市就诊不按规定转诊、转院下调的10个百分点。
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来源：惠州市医疗保障局/医保中心
发布：2022-10-06