河南省 政策解读《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》
现就《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》解读如下。
一、关于门诊医疗费用保障水平
（一）保障范围。保障范围为基本医疗保险政策范围内的药品和诊疗费用（含一般诊疗费），家庭医生签约服务费由门诊统筹按规定支付的，不再同时支付一般诊疗费。“高血压糖尿病”患者门诊用药保障管理按豫医保〔2019〕9号文件执行。
（二）报销比例。门诊统筹报销在乡级医疗机构（社区卫生服务中心）和村级医疗机构（社区卫生服务站）可不设起付线，政策范围内报销比例不低于50%。
（三）年度累计报销额度。门诊统筹年度累计报销额度应与“高血压糖尿病”门诊用药保障统筹考虑，总体控制在当年个人缴费标准的2倍左右。
二、关于门诊统筹支付方式与结算
门诊统筹对医疗机构实行总额预算管理下的按人头付费，门诊统筹总额预算额度可控制在当地人均缴费额的50%左右。参保居民凭社会保障卡或有效参保凭证在门诊统筹定点医疗机构就医，应由统筹基金支付的，在定点医疗机构直接结算，应由参保人员个人负担的，从个人（家庭）账户支付或个人自付。
三、关于门诊统筹定点管理与考核
城乡居民医保门诊统筹实行定点管理，原则上将基层医疗卫生机构以及高校校医院（卫生室）等纳入门诊统筹定点范围。基层医疗卫生机构不能满足参保居民门诊医疗服务需求的，可将县级医疗机构纳入门诊统筹定点范围。各地医保部门对门诊统筹定点医疗机构实行协议管理，并建立和完善总额控制下的门诊统筹考核制度，定期核查定点医疗机构门诊诊疗及用药诊疗规范执行情况，加强对医保基金支出情况监管。
四、关于执行时间。
自2020年1月1日起，不再向个人（家庭）账户分配资金，全面开展门诊统筹。
五、关于个人（家庭）账户余额
个人（家庭）账户余额可用于冲抵门诊或住院医疗费用个人负担部分。
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来源：河南省医疗保障局/医保中心
发布：2020-06-23