河南省 关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见
各省辖市、济源示范区、省直管县（市）医疗保障局、财政局、卫生健康委：
为贯彻落实《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和《2019年省政府工作报告》精神，全面建立城乡居民基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）门诊统筹制度，拓展基本医疗保险保障功能，在对住院、重特大疾病、门诊慢性病保障的基础上，进一步完善对普通门诊费用的保障功能。现就完善基本医疗保险门诊统筹制度提出以下指导意见。
一、基本原则
（一）以收定支，保障适度。门诊统筹的保障水平要综合考虑医保基金筹资水平，做到保障适度，收支平衡。
（二）简化程序，方便报销。门诊医疗费用实行“按比例报销，年度封顶”的管理办法，简化报销审核和结算程序。
（三）合理定点，基层为主。合理确定门诊统筹定点医疗机构，应将符合条件的基层医疗机构以及高校校医院（医务室）纳入门诊统筹定点范围。
（四）总额预算，强化考核。确定各门诊统筹定点医疗机构控制指标，实行“总额预算管理下的按人头付费”，加强日常考核，确保基金使用效率和服务质量。
二、主要内容
（一）保障水平
自2020年1月1日起，不再向个人（家庭）账户分配资金，全面开展门诊统筹。个人（家庭）账户余额可用于冲抵门诊或住院医疗费用个人负担部分。
1、保障范围。保障范围为基本医疗保险政策范围内的药品和诊疗费用（含一般诊疗费），家庭医生签约服务费由门诊统筹按规定支付的，不再同时支付一般诊疗费。高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药保障按《河南省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（豫医保〔2019〕9号）文件执行。
2、报销比例。门诊统筹报销在乡级医疗机构（社区卫生服务中心）和村级医疗机构（社区卫生服务站）可不设起付线，政策范围内报销比例要达到50%以上。
3、年度累计报销额度。门诊统筹要设置年度累计报销额度，额度要与“两病”门诊用药保障的年度累计报销额度统筹考虑,总体控制在当年个人缴费标准的2倍左右。
（二）支付方式与结算
门诊统筹对医疗机构实行预算管理下的按人头付费。参保居民在门诊统筹定点医疗机构就医，应由统筹基金支付的，在定点医疗机构直接结算，应由参保人员个人负担的，可由个人（家庭）账户余额或个人支付。
各定点医疗机构的门诊统筹人头数、总额预算额度可参考统筹区域内当年参保人数、以往年度的门诊量、门诊费用、一般诊疗费（家庭医生签约服务费）支出金额、住院率和住院费用等指标综合确定，门诊统筹总额预算额度可维持在当地个人缴费总额的50%左右（其中15%左右的资金用于支付一般诊疗费或家庭医生签约服务费），并与医保基金总额预算管理相结合。
（三）定点管理与考核
门诊统筹实行定点管理，原则上将基层医疗卫生机构以及高校校医院（卫生室）等纳入门诊统筹定点范围。基层医疗卫生机构不能满足参保居民门诊医疗服务需求的，可将县级医疗机构纳入门诊统筹定点范围。
1、协议管理。医保部门对门诊统筹定点医疗机构实行协议管理，要将区域内城乡居民参保率、门诊就诊人次及增长率、次均门诊费用及增长率、住院人次及增长率、处方用药及区域内居民参保情况、参保居民门诊及住院就医分布情况等作为服务协议的主要内容。建立与门诊统筹、“两病”用药保障机制相配套的处方、检查单据、药品、公示、监督及定点医疗机构准入、退出等各项管理制度。
2、监测考核。医保部门要建立定期运行分析监测机制，对协议控制主要指标定期进行监测分析，跟踪督察评估，实时掌握门诊统筹制度运行情况。同时建立完善总额控制下的门诊统筹考核制度，加强日常督查和定期考核。按照考核办法每年至少开展2次的实地考核，考核结果作为总额预算管理基金拨付的主要依据。
3、基金监管。医保部门要定期核查定点医疗机构医保基金使用和门诊诊疗及用药诊疗规范执行情况，对限定适用范围的医保药品、诊疗项目进行重点监测。完善医保管理信息系统，实现网上核查和实时监控，通过信息化手段加强统筹基金运行监管。督促医疗机构加强医务人员培训，完善内部管理制度，妥善保管参保居民报销单据及相关材料，强化费用控制措施。
三、保障措施
(一)加强组织领导。完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度对拓展城乡居民医保功能，推动城乡居民医保制度持续健康发展等具有重要意义。各地要提高政治站位，加强组织领导，压实责任,把工作做细做实，确保工作顺利推进。
（二）强化监管考核。各地要加强门诊医疗服务行为的监管,打击欺诈骗保。建立并不断完善门诊统筹制度考核评价体系，建立日常督查与定期考核相结合的管理工作机制，将考核结果与医保基金支付挂钩，促进医保基金安全平稳运行。
(三)做好宣传培训。各级医保部门要积极宣传门诊统筹有关政策,组织人员开展深入细致的政策宣传工作。充分利用门诊统筹定点医疗机构，把门诊统筹报销政策、报销程序等公开张贴。不断加强对门诊统筹定点医疗机构相关人员培训力度，提升医疗机构门诊统筹政策执行、业务经办、管理服务等方面的能力，提高参保居民对门诊统筹制度的认知度、感受度。
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来源：河南省医疗保障局/医保中心
发布：2020-06-15