马鞍山市城乡居民医疗保险政策问答：门诊报销政策、住院报销比例、生育报销…

问:一、城乡居民享受怎样的门诊报销政策？

答:

1、普通门诊。在参保区域内的协议社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室发生的普通门诊医药和诊疗项目费用报销比例为55%，单次就医费用普通门诊统筹基金最高支付限额为30元，一个自然年度内普通门诊统筹基金最高支付限额为160元，其中男满60岁和女满55岁以上的另增加80元。

2、常见慢性病门诊。不设起付线，年度报销限额2500元，每增加1个病种，报销限额增加600元。省内、省外医疗机构发生的医药费用报销比例分别为60%、50%。

3、特殊慢性病门诊。起付线400元，省内、省外医疗机构发生的医药费用报销比例分别为70%、60%。

4、大额门诊医药费用报销按现行政策规定执行。

问:二、城乡居民享受怎样的普通住院报销政策？

答:参保居民住院的，在一级及以下医疗机构、二级及县级医疗机构、三级（市属）医疗机构、三级（省属）医疗机构起付线分别为200元、500元、700元、1000元，报销比例为90%、80%、75%、70%。到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例下降5个百分点。到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。

一个保险年度内，基本医疗保险基金支付各种待遇的累计封顶额度为25万元。住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。

问:三、城乡居民享受怎样的异地住院报销政策？

答:参保人员住院期间或门诊诊治时确因病情需要或本人（代理人）要求转往其他定点医疗机构诊治的，由就诊科室主任填写转诊审批表，并经科主任签字同意后，按照以下情况分别办理：

1、市外转诊（非直接划卡结算），转出医院医保办审批后，即可转诊。急诊转市外的，可先转诊后审批，但审批手续必须在转出后的7个工作日内补办。转诊期间医疗费用由个人垫付的，出院后携盖章齐全的转诊审批表、住院费用明细清单、医药费用发票、出院小结、特殊药品相关阳性报告单和社会保障卡等资料（详见转诊单背面转诊须知第四条、第五条），于工作日到市县医疗保险管理服务中心按规定办理报销事宜。所报资料必须做到药品、诊疗项目的数量、单价和费用清晰，资料不全不予报销。

2、市外转诊（直接划卡结算），由转出医院医保办审批后，医院医保办上报市医保中心，医保中心备案上传国家异地就医平台完成转诊联网手续，参保人需持有最新的社会保障卡（安徽省统一加载金融功能的社会保障卡），在异地已联入国家异地就医平台的医院办理入院手续，并直接结算住院医疗费用，按规定享受医保待遇，不能持卡直接结算的可回参保地经办机构报销。参保人员在跨省异地就医的定点医疗机构住院时发生的医疗费用，报销比例按我市基本医疗保险政策规定执行，基本医疗保险目录按照就医地政策执行。在跨省定点医疗机构出院时完成结算的，不允许因为待遇差等原因办理退费（人社部《规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项通知》）。

3、参保人员自行选择去外地医院治疗的，由参保人员通过电话0555-2354016、微信公众号“马鞍山医保中心”等通讯方式联系参保地经办机构备案。除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。医保按病种付费的报销按省级部门的政策规定执行。

问:四、城乡居民享受怎样的分娩住院报销政策？

答:统一享受现行城镇居民生育保险待遇，在一级及以下、二级、三级医院住院分娩报销比例分别为100%、90%、80%。

问:五、城乡居民享受怎样的大病保险补助政策？

答:大病保险起付线为1万元，起付线以上至5万元以内段，报销比例60%；5-10万元段，报销比例65%；10-20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%，上不封顶。

来源：马鞍山市医疗保障局/医保中心
发布：2022-03-18