政策解读《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》
2021年8月25日，山西省省长蓝佛安签署第289号山西省人民政府令，公布《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》（以下简称《办法》），《办法》自2021年10月1日起施行。该《办法》的颁布实施，是山西省医疗保障基金监管制度建设的重要一步，对于规范和加强医疗保障基金使用监督管理、维护公民医疗保障合法权益、确保医疗保障基金使用安全，具有十分重要的意义。
问：《办法》的出台背景是什么？
答：医疗保障基金作为被保障人的“看病钱”“救命钱”，其使用安全关系到广大群众的切身利益和医保制度的稳定发展。但长期以来，我国医疗保障基金监管制度建设相对薄弱，欺诈骗保案件多发频发。有鉴于此，习近平总书记、李克强总理等中央领导多次作出重要指示，强调加强医保基金监管。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等系列政策文件，对医保基金监管制度建设进一步提出规范性指导意见。2020年山西省委办公厅《推进不能腐制度建设和深化改革的任务分工方案》中，将制定《办法》确定为2020年山西省政府规章项目计划二类项目。
问：《办法》的立法依据是什么？
答：《办法》制定的主要依据有《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），以及有关医疗机构管理、药品管理、价格监督等相关法律法规。
问：《办法》的主要内容包括哪些？
《办法》不分章节，共24条，将医保基金监管主体、对象、内容、方式、程序等基本问题予以明确，以增强医保基金使用监督管理的规范性。主要包括以下内容：
（一）明确适用对象和适用范围。《办法》第二条规定，山西省行政区域内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理适用本办法。第二十三条同时规定，以基本医疗保险基金为筹资渠道的长期护理保险基金使用的监督管理活动，参照本办法执行。
（二）明确政府及相关部门的职责。《办法》第三条明确了县级以上人民政府对医疗保障基金使用监督管理工作的领导职责。第四条至第八条明确了医疗保障行政部门的主管职责以及卫生健康、市场监管、财政、公安以及其他有关部门的分工监管职责。
（三）明确医疗保障基金使用制度。《办法》第九条至第十三条明确规定了医疗保障基金支付制度、集体谈判协商制度、服务协议管理制度、药品集中带量采购制度等医保基金使用制度。
（四）明确医疗保障基金使用监督检查制度。《办法》规定了县级以上人民政府建立医保基金监管联席会议制度，建立医保、卫健、市场监管、财政、公安等多部门监管合作机制；明确了对医保基金使用进行日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等监督检查制度；明确了违反医保基金使用监督管理制度的各种法律责任等。
问：《办法》对《条例》做了哪些细化和补充，特色亮点有哪些？
《办法》在《条例》的基础上，结合山西本省医保基金监管实践需要，对《条例》中原则性、授权性的规定进一步细化，对《条例》中没有明确规定的部分，在不违背法律规定和政策精神的前提下进行了补充规定。具体如下：
（一）细化社会监督员制度。针对《条例》规定的社会监督，《办法》第七条第二款完善了社会监督员制度，将新闻媒体从业人员作为社会监督员予以明确。
（二）细化医保经办机构的职责。如针对《条例》规定的医保经办机构要及时向社会公布定点医药机构名单，《办法》第九条第三款进一步细化了公布的平台和途径为政府网站、政务新媒体、办事大厅公示栏等，并细化了公布的内容为定点医药机构的名称、地址等信息。针对《条例》规定的经办机构按约定及时结算和拨付医保基金，《办法》第十条明确了经办机构应在定点医药机构申报之日起30个工作日内结算并拨付符合规定的医保费用。
（三）细化定点医药机构的职责。如针对《条例》规定的定点医药机构向社会公开医药费用、费用结构等信息，《办法》第十一条第二款进一步细化了公布的平台和途径为本单位显著位置或者网站等，并增加了医药价格为公开内容。
（四）细化医保信息系统的全流程监管。在《条例》规定的建立健全医疗保障信息系统基础上，《办法》第十四条规定运用医疗保障信息系统对定点医药机构的医保基金使用情况实行事前提醒、事中监控、事后审核的全流程监管。
（五）细化组织开展专项检查的情形。《办法》第十六条第二款在《条例》规定的医疗保障基金风险评估、群众举报投诉、医疗保障数据监控等因素的基础上，细化补充了上级部门交办、新闻媒体曝光、医疗保障经办机构和其他部门移交的线索等情形。
（六）细化经办机构针对定点医药机构的违约处理方式。《办法》第二十一条在《条例》规定的约谈主要负责人、暂停或者不予拨付医保费用、追回已支付的违规医保费用、中止或者解除服务协议等违约处理方式的基础上，细化补充了经办机构要求定点医药机构支付违约金的违约处理方式。
（七）补充规定职工医保门诊共济制度。《办法》第六条吸收2021年4月以来中央关于职工医保门诊共济保障的最新改革指导意见，明确了职工医保门诊共济制度。
（八）补充规定药品集中带量采购的监管制度。药品集中带量采购集药品招标、采购、交易、结算于一体，对医保基金支付起到协同作用，因此有必要对其监管予以规定。《办法》第十三条规定，在药品集中带量采购过程中公立医疗机构、药品、医用耗材生产企业、供应企业等相关主体的权利、责任、义务等内容，同时，针对违法违规的医药企业，第二十条规定取消其集中采购的中选、挂网资格。
（九）补充规定飞行检查制度。《办法》根据国家规定的医保基金监管政策，并结合实践需要，第十六条第三款明确了医保部门针对重大违法线索应当组织开展行政区域内的飞行检查。
（十）补充规定提醒告诫制度。提醒告诫作为行政指导的手段之一，是一种预防性、指导性监督方法。《办法》第十七条规定了医保基金使用主体有违反医疗保障基金使用管理制度行为，情节轻微的，医疗保障行政部门应当提醒告诫，并明确了提醒告诫的具体内容。
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来源：山西省医疗保障局/医保中心
发布：2021-10-14