政策解读《贵州省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》
一、制定管理办法的背景及意义？
为贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）有关精神，加强和规范贵州省医药机构医疗保障定点管理，制定了本管理办法。办法出台后，有利于建立管用高效的医保支付机制，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障参保人员权益。
二、管理办法内容由哪些部分组成？
《管理办法》包括总则、定点医药机构申请和确定、定点医药机构运行管理、经办管理服务、定点医药机构监督、附则等内容。
三、哪些医疗机构可申请医疗保障定点？
取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点，具体为：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（四）独立设置的急救中心；
（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（六）养老机构内设的医疗机构。
互联网医院依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
四、医疗机构申请医疗保障定点应当具备哪些基本条件？
（一）依法注册登记并经卫生健康行政部门批准取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证，且正式运营3个月的医疗机构；
（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应当设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
（五）具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，能够为参保人员提供联网直接结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医务人员等基础数据库，按规定使用国家和省统一的医保编码；
（六）符合法律、法规、规章和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
五、零售药店申请医疗保障定点应当具备哪些基本条件？
取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：
（一）在注册地址正式经营至少3个月；
（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，承诺按规定使用国家统一医保编码；
（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
六、管理办法中对医疗保障定点医药机构管理有哪些具体规定?
办法中明确了定点医药机构相应的权利和责任。如：定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和诊疗（医疗服务价格）项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，等等。
同时，建立了动态管理机制，明确医药机构纳入医保定点后的协议变更、续签、中止和解除4种动态管理情形，促进医药机构规范服务行为，提高医保定点管理的科学化、规范化、法治化水平。
七、管理办法适用范围及实施时间？
《贵州省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》适用于职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险等医疗保障定点管理工作。《贵州省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》适用于职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等医疗保障定点管理工作。
本办法自2022年1月1日起施行。
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- 关于印发《贵州省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的通知 [2021-12-17]
来源：贵州省医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-31