政策解读《自贡市居民基本医疗保障门诊特殊疾病管理办法》

2021年4月，自贡市医疗保障局等三部门印发了《自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》，现解读如下。

一、主要背景

市人力资源社会保障局等三部门印发的《自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（自人社发〔2017〕75号）自2017年1月1日起实施，有效减轻了参保居民门诊医疗费用负担。但实施过程中反映出的一些问题也亟待规范和解决，因此，市医保局等三部门根据《自贡市居民基本医疗保险办法》（自府发〔2019〕15号）精神，结合我市医保基金运行情况与地方疾病谱，对办法进行了修订，从病种范围、认定流程、待遇享受等方面进一步加强和规范门诊特殊疾病管理。

二、主要修改内容

一是调整门诊特殊疾病病种范围。将Ⅰ型糖尿病新增纳入门诊特殊疾病病种范围，并将目前的“糖尿病（伴有并发症）”修改为“糖尿病（Ⅱ型糖尿病需伴并发症）”，提高Ⅰ型糖尿病患者门诊医疗保障水平。

二是下放第三类门诊特殊疾病的认定权限。参保居民申请第三类门诊特殊疾病资格的认定机构从参保地所在区（县）医保经办机构下放至三级医疗机构，对于市外就医患第三类门诊特殊疾病的，可直接向参保地医保经办机构申请办理门诊特殊疾病资格认定，按照门诊视同住院相关政策予以报销，让参保人员少跑路。

三是完善门诊特殊疾病转移接续规定。将“市域内跨险种转移接续，其门诊特殊疾病认定需重新办理”修改为“市域内跨险种转移接续医保关系，其门诊特殊疾病认定需重新备案”，即市域内跨区（县）转移医保关系，可随同转移门诊特殊疾病认定资格；市域内跨险种转移接续医保关系，其门诊特殊疾病认定不用重新办理，只需重新备案，即可按备案后的待遇执行。

四是延长部分病种的待遇享受时限，调整个别病种待遇支付标准。取消部分病种“经认定后待遇享受时限为60个月，期满需重新认定”的限制性规定。同时，参保居民经资格认定后，由原来的超过6个月未进行治疗的，停止享受门诊特殊疾病待遇；调整为超过12个月未针对认定病种进行治疗的，停止享受待遇。其中，肺结核的待遇享受时限从8个月延长为24个月，同时，待遇享受总限额从1600元调整为3200元。

五是取消按月限额享受待遇的限制性规定。取消了第一类、第二类门诊特殊疾病按月限额享受待遇的限制性规定，即1000元、1600元的年度限额将不予平均分摊为月度限额83元、133元，以更好适应长处方政策，减少参保居民跑路。

六是放宽第三类门诊特殊疾病市外就医的限制条件。将“必须持市内三级医疗机构的转诊手续到市外医疗机构治疗第三类门诊特殊疾病，医保才予以报销”调整为“参保居民根据病情等需要可到市外定点医疗机构治疗第三类门诊特殊疾病”，放宽了第三类门诊特殊疾病市外就医的限制条件。

自贡市医疗保障局

2022年5月7日

来源：自贡市医疗保障局/医保中心
发布：2022-05-07