海南医保高频问题解答
为方便企业群众了解海南省城乡居民基本医疗保险，城镇从业人员基本医疗保险，药品 “双通道”管理等相关政策规定，省医疗保障局整理汇总12345热线咨询高频问题，给予权威解答↓↓↓
Q：关于参加基本医疗保险有何用途的问题
A：我们每个人都面临着不确定的疾病风险，基本医疗保险就是用来防范化解医疗费用风险的。基本原则是互助共济，健康的人帮助生病的人，大家每人都拿出一小部分钱放到一起，汇成一个大的基金池，给有需要的人用，也就是“我为人人，人人为我”。以前没用到，不代表以后都用不到，只要参加了基本医疗保险，在生病需要用钱的时候，就可以获得基本医疗保险的保障，用的就是这个基金池中大家一起出的钱。
Q：关于海南省基本医疗保险类型及如何选择的问题
A：目前我国基本医疗保险有两种：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。一是职工医保主要面向单位的职工，如果有了正式工作，就能够在单位参加职工医保；进城务工的农民工也有权参加职工医保，只要是有就业单位、签订劳动合同并与用人单位建立稳定劳动关系的劳动者，用人单位应依法按照国家规定明确缴费责任，为其参加职工基本医疗保险。二是如果不是单位职工, 参加医保有两个选择：第一个是参加城乡居民基本医疗保险，能够在个人缴费基础上享受财政补助；第二个还是职工医保，不过是灵活就业人员的职工医保，以个人身份参加职工基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。
Q：关于新生儿参保与普通居民有何不同的问题
A：新生儿自出生90天内（含）凭新生儿相关证明办理当年城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，自出生之日起按规定享受当年度和次年度城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天只能按普通居民进行办理。
Q：关于海南省城乡居民基本医疗保险缴费期限的问题
A：一是城乡居民基本医疗保险费原则上每年缴费一次。集中征缴期为每年9月至12月。城乡居民根据年度缴纳城乡居民基本医疗保险费相关公告，办理城乡居民基本医疗保险个人参保缴费手续。二是依据《海南省医疗救助办法》，相关部门对困难人群进行身份认定，资助参保，征缴城乡居民基本医疗保险费。三是非规定时间内参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，在6月30日（含）前缴纳城乡居民基本医疗保险费的，只需缴纳个人缴费部分；6月30日（不含）后缴纳城乡居民基本医疗保险费的，需一并缴纳个人缴费部分和财政补助部分。特殊人群6月30日（不含）后参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分和财政补助部分按原资助参保渠道解决。四是监狱服刑人员服刑期间由监狱统一办理参保缴费手续。
Q：关于参加海南省城乡居民基本医疗保险享受待遇标准的问题
A：待遇包括基本医疗保险对“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药、普通门诊、门诊慢性特殊疾病和住院合规费用的报销及城乡居民大病保险报销。
Q：关于海南省城乡居民基本医疗保险参保人员待遇享受期的问题
A：一是参保人员在集中征缴期参保缴费后，于次年1月1日至12月31日享受待遇。二是大、中专在校生待遇享受期为学制年度内每年的9月1日至次年的8月31日，毕业当年度待遇享受期至12月31日。三是新生儿自出生90天内（含）凭新生儿相关证明办理当年城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，自出生之日起按规定享受当年度和次年度城乡居民基本医疗保险待遇。
Q：关于海南省城乡居民基本医疗保险统筹基金年度起付标准、最高支付标准和个人分担比例的问题
A：1.年度起付标准。
（1）普通门诊：一级及以下定点医疗机构为10元、二级定点医疗机构为50元、三级定点医疗机构为100元。
（2）门诊慢性特殊疾病：一级及以下定点医疗机构不设起付标准，二级医疗机构300元，三级医疗机构350元。
（3）住院：一个医保年度内普通门诊、门诊慢性特殊疾病和住院的起付标准合并计算，一级定点医疗机构100元，二级医疗机构300元，三级医疗机构350元。特困人员、孤儿、最低生活保障对象、农村返贫致贫人口和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人（未满十八周岁）、老年人（年满六十周岁及以上）不设起付标准。
2.年度最高支付标准。
年度最高支付标准是指一个医保年度内医保统筹基金最高支付额度，包括普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院和两病（高血压、糖尿病）门诊用药的医疗费用，年度最高支付标准为15万元。
普通门诊年度最高支付限额为60周岁之前500元/年、60岁（含）之后700元/年。“两病”门诊用药保障年度最高支付限额为高血压400元/年、糖尿病600元/年，同时患有“两病”700元/年。
3.分担比例。
参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用（含普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院和“两病”门诊用药）在医保统筹基金起付标准以上、最高支付标准以下的，由医保统筹基金和参保居民按规定比例分担。
一是住院医疗费用分担比例：一级定点医疗机构统筹基金支付90％，个人支付10％；二级定点医疗机构统筹基金支付75％，个人支付25％；三级定点医疗机构统筹基金支付65％，个人支付35％。
二是门诊慢性特殊疾病医疗费用根据病种不同，按住院分担比例支付或定额支付。
三是普通门诊医疗费用分担比例按照参保人员在起付线以上、最高支付限额以下的门诊医疗费用，由医保基金和参保人员按比例分担：一级及以下定点医疗机构医保基金报销70%，个人负担30%；二级定点医疗机构医保基金报销50%，个人负担50%；三级定点医疗机构医保基金报销30%，个人负担 70%。
四是“两病”门诊用药，无起付线，最高支付限额以下的门诊药品费用，一级及以下定点医疗机构，医保基金报销60%，个人负担40%；二级定点医疗机构医保基金报销50%，个人负担50%。
Q：关于海南省城镇从业人员基本医疗保险待遇标准的问题
A：城镇从业人员基本医疗保险有统筹基金支付待遇和个人账户待遇。其中以用人单位身份参加的从业人员和失业保险金代缴基本医疗保险费的失业人员享受个人账户待遇、统筹基金支付待遇（包含生育医疗费用和生育津贴的生育保险待遇）；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员退休前享受统筹基金支付待遇（含仅享受生育医疗费用的生育保险待遇），退休后享受个人账户待遇和统筹基金支付待遇。
统筹基金支付待遇包括基本医疗保险待遇、大额医疗费用补助待遇、生育保险待遇。基本医疗保险保障范围：普通门诊、53种门诊慢性特殊疾病、普通住院；大额医疗费用补助范围：住院、53种门诊慢性特殊疾病；生育保险待遇：生育医疗费用和生育津贴。
1.普通门诊待遇：符合条件足额享受待遇的参保人在定点医疗机构普通门诊就医，其符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，统筹基金支付标准。
一是一级及以下定点医疗机构年度起付标准为10元；二级定点医疗机构年度起付标准为50元；三级定点医疗机构年度起付标准为100元。与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算。
二是年度累计最高支付标准（含一般诊疗费）：在职人员为1500元、退休人员为2000元，计入统筹基金年度最高支付标准内。
三是统筹基金和参保人员按比例分担：一级及以下定点医疗机构，统筹基金支付比例为70%，个人支付比例为30%；二级定点医疗机构统筹基金支付比例为60%，个人支付比例为40%；三级定点医疗机构统筹基金支付比例为50%，个人支付比例为50%。
2.门诊慢性特殊疾病待遇：参保人门诊慢性特殊疾病待遇实行部分病种按住院比例报销，部分病种按定额报销。患慢性肾功能衰竭需同时进行血液、腹膜透析治疗的，按血液透析定额标准执行。泌尿系统震波碎石治疗的，医疗费用单列结算，不影响其他门诊慢性特殊疾病待遇。
一级及以下定点医疗机构不设起付标准；二级及以上定点医疗机构设起付标准，起付标准与普通门诊、住院合并计算。泌尿系统震波碎石治疗、精神病和结核病不设起付标准。
3.住院待遇：参保人住院治疗发生的符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，统筹基金支付时设年起付标准、年最高支付限额和支付比例。
一是一个自然年度内，从业人员在定点医疗机构住院起付标准为：一级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构600元，三级定点医疗机构800元；退休人员在定点医疗机构住院起付标准为：一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构600元。
二是一个自然年度内，参保人住院统筹基金最高支付限额（包括门诊和门诊慢性特殊疾病）为26万元。
三是符合条件足额享受待遇的参保人在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用的分担比例为：从业人员在一级定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是90%和10%；在二级定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是88%和12%；在三级定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是85%和15%。退休人员在定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是90%和10%。
四是一个自然年度内，参保人多次普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院治疗且所在定点医疗机构级别不同的，起付标准累计计算。
Q：关于海南省职工医保的参保人员个人账户使用范围的问题
A：一是支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医或购买药品、医疗器械、医用耗材等应由个人负担的医药费用。
二是缴纳参保人配偶、父母、子女的城乡居民基本医疗保险费。
三是用于本人及其配偶、子女、父母支付长期护理保险、政府支持的与基本医疗保险相衔接的补充医疗保险（如惠琼保、乐城特药险等）和个人负担的家庭医生签约服务费。
Q：关于海南省退休人员职工医保个人账户每月划入标准的问题
A：退休人员月划入标准为本人退休次月起至70周岁（不含70周岁）60元、70周岁（含70周岁）以上72元。退休人员基本医疗保险累计缴费年限未达到《海南省城镇从业人员基金医疗保险条例》规定的，每减少一年，个人账户划入标准降低3%。
Q：关于海南省退休人员医疗待遇累计缴费年限及待遇标准的问题
A：我省退休人员医疗待遇按性别实行累计缴费年限，男性需满三十年、女性需满二十五年，缴费年限不足的每少1年，待遇标准每减少一年降低３%。
Q：关于参保人退休后若缴费年限不足怎么办理基本医疗保险退休一次性补缴的问题
A：从未参加基本医疗保险的退休人员，可以一次性缴纳10年基本医疗保险补偿费后，按条例规定享受待遇。参加基本医疗保险的退休人员，缴费年限未达到女性25年，男性30年的，可以一次性缴纳余期应当缴纳的基本医疗保险费，补足后足额享受待遇。月补缴标准为当年灵活就业人员的缴费标准。即上年社会平均工资的6%。
Q：关于甲类和乙类药如何区分的问题
A：医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。甲类全部纳入医保基金支付范围按支付比例报销，乙类先由参保人员先行支付10%的个人自付费用后，余下费用再纳入报销范围按规定比例报销，丙类药品需参保人全额自付。参保患者在定点医药机构使用目录范围内的药品所产生的费用按规定予以支付。
医保报销的钱=【（甲类药品的全部费用+乙类药品扣除10%个人先行自付部分+其他符合医保规定政策报销范围内的费用）-起付线】×相应报销比例
Q：关于药品目录内的药是否都能报销的问题
A：在药品目录内的药品需满足以下条件才可医保支付。一是在定点医药机构购药，根据医保政策规定，参保人员在定点医药机构就医发生的医疗费用，医保按规定予以报销。在非定点医药机构发生的医疗费用医保不予报销。二是在医保限定支付范围内用药，国家在发布医保药品目录时，在部分药品后面增加限定支付范围，只有参保人在符合限定支付范围的情况时，医保才能报销。三是在药品说明书适应症内用药，国家药监部门在批准药品上市时，都会核准该药品的适应症范围，当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予报销的。
Q：关于海南省城镇从业人员基本医疗保险缴费费率标准的问题
A：根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》规定，从2024年7月1日起，至2026年12月31日，我省城镇从业人员基本医疗保险（不含生育保险）用人单位缴费费率和灵活就业人员缴费费率调整至最低水平，即：用人单位缴费费率按6%执行，灵活就业人员缴费费率按5%执行。国家和我省有新规定的，从其规定。
Q：关于药品 “双通道”管理的问题
A：“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，主要满足国谈药品等相关药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。通俗点说，就是纳入医保的谈判药品，参保患者如果在医疗机构买不到，药店也可以买到，并且享受和医疗机构同等的报销政策。
目前，我省共有70家“双通道”定点医疗机构和53家“双通道”定点零售药店。参保患者凭定点医疗机构开具的外配处方，可到“双通道”零售药店购买“双通道”管理药品范围内的药品，医保基金按规定予以支付，并与零售药店直接结算。
Q：关于欺诈骗保行为的问题
A：一是涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有：
（1）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
（2）为参保人员提供虚假发票的；
（3）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
（4）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
（5）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；（6）挂名住院的；
（7）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。
（8）定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
二是涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为有：
（1）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
（2）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
（3）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
（4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
（5）定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
三是涉及参保人员的欺诈骗保行为有：
（1）伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
（2）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
（3）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
（4）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
四是涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：
（1）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
（2）违反规定支付医疗保障费用的；
（3）涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
五是其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。
Q：关于如何举报欺诈骗保行为的问题
A：一是电话方式，拨打国家医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话（010-89061396、010-89061397）或海南省医保局举报投诉电话0898-66722625。
二是微信方式，关注国家医保局微信公众号“政民互动”菜单下的“打击欺诈骗保举报”或关注“海南省医疗保障局”微信公众号“政务互动”菜单下的“打击欺诈骗保举报”栏目进行举报。
三是写信方式，将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗保障局或各地医保局。
四是电子邮件方式，海南省医疗保障局举报邮箱为hnjjjgc@163.com。
五是来访方式，前往海南省医疗保障局基金监管处进行现场举报。
Q：关于举报欺诈骗保行为最高可奖励的问题
A：最高奖励20万。
Q：关于城镇从业人员基本医疗保险连续正常缴费认定标准的问题
A：用人单位及其从业人员缴纳基本医疗保险费，当月缴费次月到账的，视为连续正常缴费。
Q：关于跨省异地就医人员报销医保待遇政策标准的问题
A：办理跨省异地长期居住备案人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇，结算时不降低报销比例；跨省临时外出就医人员，办理或补办跨省异地就医备案手续的，结算时不降低报销比例；其他跨省外出就医人员，通过个人承诺制方式办理跨省异地就医备案手续的，结算时其基本医疗保险待遇降低20%。
Q：关于五个门慢特相关治疗费用跨省直接结算病种具体名称的问题
A：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析。
来源：海南省医疗保障局
来源：海南省医疗保障局/医保中心
发布：2024-08-16