海南省 居民医保、职工医保报销政策（起付线、报销比例标准、最高支付限额）

1、关于海南省城乡居民基本医疗保险统筹基金年度起付标准、最高支付标准和个人分担比例的问题

1.年度起付标准。

（1）普通门诊：一级及以下定点医疗机构为10元、二级定点医疗机构为50元、三级定点医疗机构为100元。

（2）门诊慢性特殊疾病：一级及以下定点医疗机构不设起付标准，二级医疗机构300元，三级医疗机构350元。

（3）住院：一个医保年度内普通门诊、门诊慢性特殊疾病和住院的起付标准合并计算，一级定点医疗机构100元，二级医疗机构300元，三级医疗机构350元。特困人员、孤儿、最低生活保障对象、农村返贫致贫人口和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人（未满十八周岁）、老年人（年满六十周岁及以上）不设起付标准。

2.年度最高支付标准。

年度最高支付标准是指一个医保年度内医保统筹基金最高支付额度，包括普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院和两病（高血压、糖尿病）门诊用药的医疗费用，年度最高支付标准为15万元。

普通门诊年度最高支付限额为60周岁之前500元/年、60岁（含）之后700元/年。“两病”门诊用药保障年度最高支付限额为高血压400元/年、糖尿病600元/年，同时患有“两病”700元/年。

3.分担比例。

参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用（含普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院和“两病”门诊用药）在医保统筹基金起付标准以上、最高支付标准以下的，由医保统筹基金和参保居民按规定比例分担。

一是住院医疗费用分担比例：一级定点医疗机构统筹基金支付90％，个人支付10％；二级定点医疗机构统筹基金支付75％，个人支付25％；三级定点医疗机构统筹基金支付65％，个人支付35％。

二是门诊慢性特殊疾病医疗费用根据病种不同，按住院分担比例支付或定额支付。

三是普通门诊医疗费用分担比例按照参保人员在起付线以上、最高支付限额以下的门诊医疗费用，由医保基金和参保人员按比例分担：一级及以下定点医疗机构医保基金报销70%，个人负担30%；二级定点医疗机构医保基金报销50%，个人负担50%；三级定点医疗机构医保基金报销30%，个人负担 70%。

四是“两病”门诊用药，无起付线，最高支付限额以下的门诊药品费用，一级及以下定点医疗机构，医保基金报销60%，个人负担40%；二级定点医疗机构医保基金报销50%，个人负担50%。

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2、关于海南省城镇从业人员基本医疗保险待遇标准的问题

城镇从业人员基本医疗保险有统筹基金支付待遇和个人账户待遇。其中以用人单位身份参加的从业人员和失业保险金代缴基本医疗保险费的失业人员享受个人账户待遇、统筹基金支付待遇（包含生育医疗费用和生育津贴的生育保险待遇）；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员退休前享受统筹基金支付待遇（含仅享受生育医疗费用的生育保险待遇），退休后享受个人账户待遇和统筹基金支付待遇。

统筹基金支付待遇包括基本医疗保险待遇、大额医疗费用补助待遇、生育保险待遇。基本医疗保险保障范围：普通门诊、53种门诊慢性特殊疾病、普通住院；大额医疗费用补助范围：住院、53种门诊慢性特殊疾病；生育保险待遇：生育医疗费用和生育津贴。

1.普通门诊待遇：符合条件足额享受待遇的参保人在定点医疗机构普通门诊就医，其符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，统筹基金支付标准。

一是一级及以下定点医疗机构年度起付标准为10元；二级定点医疗机构年度起付标准为50元；三级定点医疗机构年度起付标准为100元。与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算。

二是年度累计最高支付标准（含一般诊疗费）：在职人员为1500元、退休人员为2000元，计入统筹基金年度最高支付标准内。

三是统筹基金和参保人员按比例分担：一级及以下定点医疗机构，统筹基金支付比例为70%，个人支付比例为30%；二级定点医疗机构统筹基金支付比例为60%，个人支付比例为40%；三级定点医疗机构统筹基金支付比例为50%，个人支付比例为50%。

2.门诊慢性特殊疾病待遇：参保人门诊慢性特殊疾病待遇实行部分病种按住院比例报销，部分病种按定额报销。患慢性肾功能衰竭需同时进行血液、腹膜透析治疗的，按血液透析定额标准执行。泌尿系统震波碎石治疗的，医疗费用单列结算，不影响其他门诊慢性特殊疾病待遇。

一级及以下定点医疗机构不设起付标准；二级及以上定点医疗机构设起付标准，起付标准与普通门诊、住院合并计算。泌尿系统震波碎石治疗、精神病和结核病不设起付标准。

3.住院待遇：参保人住院治疗发生的符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，统筹基金支付时设年起付标准、年最高支付限额和支付比例。

一是一个自然年度内，从业人员在定点医疗机构住院起付标准为：一级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构600元，三级定点医疗机构800元；退休人员在定点医疗机构住院起付标准为：一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构600元。

二是一个自然年度内，参保人住院统筹基金最高支付限额（包括门诊和门诊慢性特殊疾病）为26万元。

三是符合条件足额享受待遇的参保人在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用的分担比例为：从业人员在一级定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是90%和10%；在二级定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是88%和12%；在三级定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是85%和15%。退休人员在定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是90%和10%。

四是一个自然年度内，参保人多次普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院治疗且所在定点医疗机构级别不同的，起付标准累计计算。

发布：2024-08-17