政策解读《江门市基本医疗保险管理办法》

为健全完善我市基本医疗保险制度，坚持以人民健康为中心，建立待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷、医保治理现代化水平提升的多层次医疗保障体系，实现更好保障病有所医的目标，根据国家和省有关文件规定，结合我市实际，我们修订并形成了《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（以下简称《管理办法》），有关内容解读如下：

一、背景和必要性

《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47号）已实施5年多时间，相关规定与国家、省和我市部分现行政策已不相符，为进一步完善我市基本医疗保险制度，实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡的目标，我们对江府办〔2017〕47号文进行了修订。

二、文件依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》

（二）《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》

（三）《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）

（四）《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）

（五）《广东省医疗保障局

广东省财政厅

国家税务总局广东省税务局关于印发广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法的通知》（粤医保规〔2022〕6号）

三、《管理办法》主要内容

《管理办法》由总则、参保缴费、待遇支付、医药服务管理、基金管理、法律责任、附则等内容组成。

（一）参保缴费方面。明确基本医疗保险（含职工医保和居民医保）参保对象范围、缴费方式、缴费标准及职工医保缴费年限等。

（二）待遇支付方面。明确基本医疗保险（含职工医保和居民医保）住院待遇、门诊特定病种待遇、普通门诊待遇、职工医保个人账户待遇、待遇支付管理、异地就医管理等，内容涵盖起付标准、支付比例、最高支付限额、待遇享受时间等政策规定。

（三）医药服务管理方面。明确医保经办机构与定点医药机构的结算管理和支付方式等。

（四）基金管理方面。明确医保基金的市级统筹管理模式，以及医保基金预决算有关管理规定。

（五）法律责任方面。明确基本医疗保险违规违法责任按照有关法律法规规定执行。

（六）实施时间。《管理办法》从2024年1月1日起实施，有效期至2028年12月31日。

四、《管理办法》主要调整情况

（一）逐步调整职工医保缴费年限。按照省医保待遇清单制度要求，逐步统一职工医保缴费年限。我市具体调整方案为：从2026年开始，逐年调整我市职工医保最低累计缴费年限，到2030年1月1日统一为男职工30年，女职工25年。一是2018年前在我市有职工医保参保记录的，最低缴费年限2026年男职工和女职工分别为22年和21年，2027年男职工和女职工分别为24年和22年，2028年男职工和女职工分别为26年和23年，2029年男职工和女职工分别为28年和24年，2030年起统一为男职工30年，女职工25年。二是2018年后在我市首次参加职工医保的，最低缴费年限2026年至2030年男职工从26年逐年递增至30年，女职工为25年保持不变，2030年起同样统一为男职工30年，女职工25年。

（二）修订完善我市异地就医待遇政策。根据国家和省关于跨省和省内异地就医最新文件规定，修订完善我市参保人异地长期居住、临时外出就医等市外异地就医情形的待遇支付政策和就医管理规定。

（三）完善生育保险有关规定。一是根据省生育保险有关规定，参保人符合生育保险和医保目录范围的生育医疗费用纳入基金支付范围，因此，对于居民医保参保人享受生育医疗费用待遇的，统一按国家和省的目录范围纳入报销，不再单独对居民医保参保人享受的生育待遇设置最低待遇定额标准。二是为保障失业人员的生育保险待遇，根据省对生育保险相关政策修订的要求，达到法定退休年龄前的失业人员在领取失业保险金期间，除参加职工医保外，应按规定一并参加生育保险，享受相应的生育医疗费用待遇和生育津贴待遇。

（四）统一执行国家和省医保目录范围。《管理办法》进一步明确我市统一执行国家和省相关医保目录和支付标准，并对部分先行支付药品目录、医用耗材目录、诊疗项目的先行自付比例进行原则性规定，具体标准通过配套文件进行明确。

制作单位：江门市医疗保障局

制作日期：2023年11月

咨询电话：0750-3992969

来源：江门市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-21

政策解读《江门市基本医疗保险管理办法》

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