政策解读《陕西省推进医疗保障基金使用常态化监管实施方案》
近日，经省政府同意，省医保局、省公安厅、省财政厅等8部门联合印发《陕西省推进医疗保障基金使用常态化监管实施方案》（以下简称《实施方案》），对我省基金监管工作进行了全面部署。现对有关内容解读如下：
一、《实施方案》出台背景
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全问题，全面推进医保基金监管工作，强化依法监管，扎牢制度笼子，经过几年监管工作实践，逐步形成了一套成熟的、管用的监管制度机制。从当前监管工作形势来看，尽管“明目张胆”骗保行为得到遏制，但违法违规使用医保基金行为仍然普发频发，形势依然严峻复杂。为常抓不懈推进医保基金监管工作，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，2023年5月27日，国务院办公厅出台《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）（以下简称《实施意见》），严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，进一步推进医保基金监管工作走深走实。
省委省政府对医保基金监管工作高度重视，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，多次指示批示要做好基金监管，维护基金安全。《实施意见》出台后，我局积极会同省公安厅、财政厅、卫健委等七部门，结合我省实际，研究制定了《陕西省推进医疗保障基金使用常态化监管实施方案》，从做实常态化监管举措、落实常态化监管职责、健全常态化监管机制等方面推进全省基金监管制度有效实施。《实施方案》经省政府同意由八部门联合印发实施。
二、《实施方案》的主要内容
（一）明确常态化监管的五项具体举措，推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系。一是常态化开展飞行检查。省医保局联合多部门，每年组织开展覆盖各统筹区的飞行检查。二是常态化开展专项整治。加强跨部门联动，开展年度专项整治，强化综合监管。三是常态化开展日常监管。医保经办机构对定点医药机构开展全覆盖核查，对医保费用开展全费用审核，医保行政部门对举报线索、数据指标异常的定点医药机构进行现场核查。四是常态化开展智能监控。对医保基金使用行为开展实时动态跟踪，常态化开展医保数据筛查分析。五是常态化开展社会监督。对举报线索严格核查处理，落实举报奖励制度，开展宣传和案例曝光，有效推进社会监督。
（二）明确常态化监管职责分工，全面压实各方责任。一是明确医保行政部门的监管责任。包括对医保经办机构医保协议签订、履行的监督，对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用和参保人员医保基金使用情况等方面的监督，对公立医疗机构落实药品、耗材集采情况的监督。二是医保经办机构审核检查责任。包括建立健全全流程内部管理制度，提高日常审核能力，核查定点医药机构履行医保协议，执行医保报销政策情况以及参保人员享受医保待遇情况，同时明确了协议管理和行政监管的衔接。三是定点医药机构自我管理主体责任。包括建立健全内部管理制度、开展自查自纠、规范医药服务管理等责任。四是行业部门主管责任。明确了卫生健康、中医药管理、市场监管、药品监管和公安等部门的具体责任，聚部门合力，开展医药领域全流程监管。五是地方政府属地监管责任。明确地方政府要对常态化监管工作负领导责任，加强监管能力建设，保障常态化监管工作有效开展。
（三）明确五项常态化监管机制。为有效提升常态化监管工作效能，推进各项监管举措有效落实，明确了五项常态化监管机制。一是常态化监管制度机制。完善以上查下、交叉检查、抽查复查、倒查追责等制度机制，压实监管责任。二是部门间协同监管机制。完善联查联办、追责问责和“行、纪、刑”衔接等机制，开展联合惩戒。三是信用管理制度。通过信用承诺、信用评价结果运用等制度，推进行业自律。四是异地就医跨区域监管工作机制。完善跨区域联合检查、异地协查、线索移送、协同处理等制度机制，强化异地就医欺诈骗保核查。五是重大事项处置机制。完善基金重大事项和突发事件信息报告制度，防范重大风险隐患。
三、《实施方案》的主要特点
（一）坚持系统思维，全面构建基金监管体系。《实施方案》将五年来基金监管的实践经验总结为“三个结合”：
一是点线面相结合。通过飞行检查、专项整治、日常监管三项检查制度有机结合、相辅相成，以点线面结合方式，做到检查一个领域、查透一个领域、规范一个领域。飞行检查侧重于点，分领域开展穿透式检查，分析问题，形成该领域的检查办法。专项整治侧重于线，利用飞行检查形成的检查办法，对定点医药机构进行排查整治，促进该领域全面规范。日常监管侧重于面，全面总结形成该领域检查事项清单、检查指南等，提升日常监管的专业化、规范化水平。
二是现场和非现场相结合。医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效发现违规问题，也难以广泛覆盖医保监管对象。依托医保大数据平台，通过常态化开展智能监管和数据筛查、建立反欺诈模型等非现场检查方式，是破解监管痛点难点问题的重要举措。通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。大数据筛查作为开展事后监管的方式，既能精准确定违规问题，也可指导定点医药机构及时整改。开展非现场检查方式，能够进一步提升医保基金监管工作效能。
三是政府监管和社会监督相结合。医保基金监管需要社会的广泛参与，省医保局始终致力于营造全社会共同参与的基金监管氛围，畅通举报投诉渠道，开展典型案例曝光，完善举报奖励制度。今年，省医保局联合省财政厅发文，修订了举报奖励制度，将举报奖励资金从最低200元最高5万元提高至最低500元、最高20万元。省医保局公开曝光了3批14例违规使用医保基金典型案例，有效推进社会监督。
（二）全面压实各方责任，形成监管合力。明确了医保基金使用各个环节的监管责任，包括医保行政监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任。厘清了医保基金使用和监管各方的职责边界，确保相关部门各司其职，充分发挥各方职能优势，推动形成齐抓共管的综合治理格局。
一是厘清医保部门内部职责划分。医保部门开展医保基金监管采取协议管理（由医保经办机构负责）和行政监管（由医保行政部门负责）两种方式，两者相辅相成，又各有侧重点，协议管理重在日常监管，主要是规范审核结算、加强经办核查、完善履约考核，督促定点机构履行协议。行政监管重在监督震慑，主要是开展飞行检查、专项检查、线索核查，对违规行为开展行政处罚。为推进行政监管，明确医保行政部门可以委托医保基金监管专职机构开展行政检查。
二是进一步强调定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构是使用医保基金的主体，行业自律是基金监管的方式之一，《医疗保障基金使用监管管理条例》第十四至十六条，详细规定了定点医药机构的责任，《实施方案》中进一步强调定点医药机构自我管理主体责任，有利于定点医药机构增强自律意识，加强内部管理。
三是明确行业部门主管责任。结合部门职责，明确了各主管部门责任。卫生健康部门和中医药管理部门要聚焦过度诊疗等行为，持续加强医疗机构监管，规范医疗服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。市场监管部门要加强医药服务价格监督检查，严厉查处不明码标价、不执行政府定价政府指导价、价格欺诈等各类违法违规行为。药品监管部门要聚焦药品流通环节，打击非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规行为。公安部门要依法查处打击欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。
（三）纠建并举，着眼长效机制建设。明确要进一步建立健全监督管理机制、协同监管机制、信用管理机制、异地就医跨区域监管机制、重大事项处置机制等五项机制，有效破解常态化监管的落实难题。
一是解决不愿、不会、不敢监管的难题。实践中，由于受各种情况的制约，属地医保部门监管难以有效开展，检查松、处理轻的问题不同程度存在。采取以上查下、交叉检查，破解人情监管，抽查复查、倒查追责，有利于压实监管责任，分类处置，推进依约依规依法处理，纠治医保基金使用问题。
二是解决异地监管漏洞、打击力度不足的难题。实践中，面对诊疗服务行为的专业性、欺诈骗保行为的复杂性，需要跨区域和多部门齐抓共管、协同联动。跨区域监管堵塞异地就医的监管漏洞，多部门联动有利于形成联合惩戒的高压态势。其中多部门联动，主要开展线索的核查、案件的联办、综合开展“行、纪、刑”处理，达到震慑效果。
三是解决监管对象自律不强的问题。建立全省医保监管领域信用管理制度，将信用评级与评价对象的医保权益等挂钩，开展守信联合激励和失信联合惩戒，有利于促进监管对象开展自律建设，促进行业规范和自我约束。
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- 关于印发《陕西省推进医疗保障基金使用常态化监管实施方案》的通知 [2023-11-17]
来源：陕西省医疗保障局
发布：2023-11-17