吐鲁番市城镇职工基本医疗保险政策宣传手册（参保缴费政策、医保待遇报销政策）

城镇职工基本医疗保险

一、参保范围

覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）。

二、缴费基数

用人单位缴费基数为职工工资总额，职工个人缴费基数为本人工资收入。职工个人缴费基数无上限，职工个人缴费基数最低不得少于自治区上年度社会平均工资的60%。灵活就业人员缴费基数按照自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%确定。失业保险代缴职工医保的失业人员缴费基数按照自治区上年度社会平均工资的100%确定。

三、职工医保参保缴费和待遇享受政策

（一）首次参保缴费与待遇享受

以灵活就业人员身份首次参加吐鲁番市职工医保的参保人员，设置6个月的医保待遇等待期，在足额连续缴纳职工医保费满6个月后的次月按规定享受职工医保待遇，即缴费6个月以上不足一年的住院报销比例为30%;缴费满13个月至24个月住院报销比例为60%，从第25个月按正常比例报销。

（二）中断缴费与待遇享受

灵活就业人员断缴不超过3个月并补缴中断期间费用的，自缴费到账后可享受职工医保待遇，补缴期间产生的医疗费用予以报销。

（三）最低缴费年限与职工医保退休待遇

达到法定退休年龄的职工医保参保人员，其职工医疗保险缴费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于15年的，自办理医保退休待遇核定后享受职工医保退休待遇。

四、待遇

参保人员发生的住院费用，一个自然年度内，基本医疗保险最高支付限额7.5万元。起付标准以上最高支付限额以下的符合报销内的医疗费用，由统筹基金支付。医疗保险明确了在不同级别的定点医疗机构就医，住院起付标准和统筹基金支付标准不同。

住院待遇标准一览表

门诊慢性病病种：糖尿病、糖尿病合并并发症、重症肌无力、重型红斑狼疮、类风湿性关节炎、脑出血、脑梗塞（恢复期）、慢性病毒性肝炎、冠心病、肺源性心脏病、高血压、慢性支气管炎、癫痫、帕金森病、慢性肾炎、精神病、恶性肿瘤、尿毒症门诊透析及组织器官移植出院后使用抗排斥治疗。五、门诊慢性病待遇标准：统一按照80%标准予以报销，慢性病最多为四种；合规限额以上的部分，由参保职工个人自理。

吐鲁番市门诊慢性病病种限额表

特殊药品

（一）特殊药品保障内容

1.保障对象：凡是参加吐鲁番市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并正常享受医保待遇、经诊断需使用特殊药品且符合药品限定疾病范围的患者。

2.特殊药品包括：国家医保谈判药品中用于治疗重大疾病、临床必需、疗效确切、价格昂贵、患者急需、替代性不高、治疗周期较长的药品；医保药品目录内适用于门诊治疗使用、用药人群和用药指征明确、治疗周期较长、疗程费用较高，适宜门诊或药店供应的药品。

3.保障期限：国家医保谈判药品用药保障期限为该谈判药品的谈判协议期；协议期满后相关药品续约成功或纳入国家医保药品目录的，继续按吐鲁番医保有关政策执行；未成功续约或未纳入国家医保药品目录的，停止其特殊药品保障用药政策。

（二）特殊药品支付标准

1.符合适用病种及适用认定标准的特殊药品，定点医疗机构和定点零售药店实行先行自付5%之后，统一按照基本医疗保险80%比例支付。

2.未纳入特殊药品管理的其他国家医保谈判药品，凡是用于现有门诊特殊慢性病治疗的，按基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇支付。

3.特殊药品不再单设支付限额，一个统筹年度内使用特殊药品产生的费用累计进入当年医疗保险统筹基金最高支付限额内，达到职工、城乡居民大病保险起付线标准以上的纳入大病保险支付范围。

职工大额医疗费用补助

一、参保范围

参加职工医保的所有用人单位职工、灵活就业人员、失业保险金代缴基本医疗保险的失业人员，均需缴纳大额医疗补助。

二、缴费标准

参保职工个人每月缴纳12元，用人单位为职工每人每月缴纳8元。灵活就业人员、失业保险金代缴基本医疗保险的失业人员个人每月缴纳20元。

三、待遇标准

对职工医保年度合规限额7.5万元至23万元政策范围内医疗费用给予85%报销。

公务员医疗补助

一、筹资标准

参保职工所在单位按职工医保缴费基数的2%缴纳公务员医疗补助，职工个人不缴费，缴费基数的1%划入个人账户。

二、待遇标准

公务员医疗补助缴费比例2%，其中1%划入公务员医疗补助基金，1%划入医保个人账户。

2021年6月1日起，公务员医疗补助起付线标准为3500元。基本医疗7.5万元以内自付的合规费用超出起付标准3500元的费用由公务员医疗补助基金按100%给予补助；大额医疗保险限额以内（7.5万至23万）应由个人自付的合规费用，由公务员医疗补助基金按80%给予补助；大病保险限额内自付的合规费用由公务员医疗补助基金按80%给予补助；一个年度内，公务员统筹基金累计补助不超过50万元。

职工大病保险

一、参保范围

参加职工医保的所有参保人员。

二、筹资渠道

参保职工个人不缴费，所需资金从职工医保统筹基金累计结余中筹集，结余不足或没有结余时，从当年筹资缴费中解决。

三、待遇标准

大病保险起付线为2万元。一个年度内发生的住院费用，个人累计自付合规医疗费用超过2万元，大病医疗保险启动。2022年1月1日开始城镇职工大病保险无封顶线。

职工基本医疗保险门诊共济保障政策

吐鲁番市职工基本医疗保险门诊共济保障政策于2022年8月1日起正式实施。

一、门诊共济概念

指职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门诊就医,符合国家基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录规定的政策范围内的医疗费用,由职工医疗保险统筹基金、个人账户基金和个人共同负担的制度。

二、享受门诊共济对象

参加职工基本医疗保险的职工（含退休、退职人员）以及灵活就业人员。

三、门诊共济保障范围

一是普通门诊费用保障,主要保障参保人员在定点医疗机构进行疾病诊断、疾病治疗所发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

二是门诊慢性病费用保障，主要保障实行门诊慢性病管理的职工医保参保人员在定点医药机构、购药发生政策内的检查、治疗、购药等费用。

三是门诊特殊药品费用保障，主要保障职工医保参保人员使用基本医疗目录内的特殊药品进行药物治疗，实行“定患者、定医疗机构、定医师”的管理，在定点医疗机构门诊或特药定点零售药店购药发生的药品费用。

四是门诊日间手术费用保障，主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构通过日间手术进行治疗的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

四、普通门诊报销政策

五、职工个人账户使用范围管理

一是职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

二是职工医保参保人员的个人账户资金（包括历年结余资金）由参保人员按规定使用，可以实行家庭成员共济。实行家庭成员共济的，由参保人员本人通过线上、线下渠道向医保经办机构办理增加人员，并签署个人账户家庭成员共济承诺书、资金使用授权书。

三是个人账户资金可以结转使用和继承，职工医保关系转移时个人账户结余资金随同转移，不具备转移条件的可一次性支付给本人。

异 地 就 医

一、备案人员范围

（一）跨省异地长期居住人员包括

1.异地安置退休人员：是指退休后在异地定居并迁入户籍的人员；

2.异地长期居住人员：是指在异地居住生活且符合参保地规定的人员；

3.常驻异地工作人员：用人单位派驻异地工作的人员。

（二）跨省临时外出就医人员包括

1.异地转诊就医人员：由定点医疗机构办理转诊；

2.因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员：视同已备案；

3.其他跨省临时外出就医人员（非急诊且未办理转诊手续）。

二、备案有效期

跨省异地长期居住人员，备案长期有效；

跨省临时外出就医人员，备案有效期至少6个月。

三、异地就医线上线下备案及所需材料

（一）线上备案

1.微信小程序：国家异地就医备案、新疆医保服务平台；

2.支付宝小程序：国家医保服务平台、新疆医保服务平台;

3.公共服务APP：国家医保服务平台、新疆医保服务平台等；

4.网上服务大厅（网址）：https: //fuwu.xjylbz.cn/。

（二）线下备案

参保人员持相关材料前往参保地医保经办机构窗口办理。

（三）所需材料

1.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”）；

2.长期居住认定材料（居住证或社区开具居住证明、暂住证）；

3.异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同或个人承诺书）；

4.异地转诊人员由符合规定的定点医疗机构办理转诊手续；

5.其他跨省临时外出就医人员上传身份证即可。

医保基金不予支付的范围

一、应当从工伤保险基金中报销的。

二、应当由第三人负担的。

三、应当由公共卫生负担的。

四、在境外就医的。

五、体育健身、养生保健消费、健康体检。

六、国家规定的基本医保不予报销的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。