吴忠市推进职工医保门诊共济保障政策落地生效

金杯银杯不如老百姓的口碑，努力把群众的呼声变为掌声。为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，根据自治区医保局统一安排部署，2023年6月1日起吴忠市全面推进职工医保门诊共济保障改革工作，针对参保职工在定点医疗机构门诊就医发生的符合宁夏回族自治区规定的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险服务设施范围及医用耗材支付标准目录的医疗费用，由职工医保统筹基金给予报销，分为普通门诊统筹和门诊慢特病保障。

这次改革围绕职工医保基金两大块（即统筹基金和个人账户）实现两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群中实行共济保障。小共济就是家庭共济，针对个人账户使用范围，通过门诊共济家庭成员绑定实现家庭成员之间的共济。

门诊共济保障政策推行以来，市医保部门持续加大政策宣传力度，加强基金监管，通过智能监控、日常巡查、专项检查、飞行检查等，推动落实医药机构基金使用主体责任，重点对定点医疗机构职工医保门诊共济内部管理制度、工作流程、政策培训及政策掌握等情况进行现场督查指导，有效推动了职工医保门诊共济保障政策的落实落地。截止目前，我市职工门诊共济保障改革工作推进有序、成效明显。

待遇保障水平提高了。

职工医保门诊共济保障机制，是建立原来由个人账户保障的门诊多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，从60%起步，并适当向退休人员倾斜，同步改革医保个人账户的计入标准，将小部分减少计入的金额纳入统筹基金池用于门诊报销。

一是参保人员在全区定点医疗机构可选择任意一家就诊，各级医疗机构报销比例，由原来的二级医疗机构报销40%、一级医疗机构报销60%调整为在职职工就诊于三甲医疗机构60%、三乙医疗机构65%、二级医疗机构70%、一级医疗机构75%，退休人员在此基础上分别提高5个百分点。

二是统筹基金年度最高支付限额，由原来的1200元调整为在职职工4000元、退休人员4500元。

截止目前，职工普通门诊就诊人次1199926人次，较上年同比增长31.37%，实际报销比例较上年同比增长46.03%，有效提高了参保职工门诊就医整体保障水平。

门诊慢特病保障覆盖面扩大了。

在现有28种职工医保门诊慢特病病种的基础上，将近年来参保职工反应强烈，且治疗周期长、对健康损害大、费用实际负担较重的慢性心力衰竭、银屑病、骨髓增生异常综合征等13个疾病新增纳入职工门诊慢特病保障范围，对糖尿病特殊治疗、重性精神病人药物持续治疗、肺结核等家庭负担较重的疾病，门诊慢特病年度报销限额全部调整为不设报销限额，对糖尿病并发症年度报销限额由3500元上调至5000元、类风湿关节炎由5000元上调至10000元、帕金森病由2000元上调至4500元、强直性脊柱炎由4000元上调至12000元，进一步提升职工参保患者门诊保障水平。

个人账户使用范围增加了。

拓宽个人账户使用范围，参保职工本人可通过宁夏回族自治区医保公共服务网厅、“我的宁夏APP”等线上渠道授权操作其配偶、父母、子女相互共济使用个人账户。个人账户可支付职工本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人负担医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用。可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。减轻家庭医药费用负担的同时，既防止了个人账户基金无效沉淀，又提高了个人账户资金使用效率，践行了急民之所急、想民之所想的初心。

来源：吴忠市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-20