渭南市城乡居民医保相关政策解读（居民医保待遇报销比例标准）

门诊统筹是指参保人员日常发生的病程，在两周左右的常见病，多发病，在门诊就诊治疗的疾病。符合报销条件为在统筹区域内的定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）门诊产生的政策范围内费用可纳入门诊统筹支付。报销比例为乡镇卫生院、社区卫生服务中心年度最高支付限额150元，基本医疗保险负担60%，个人承担40%。定点村卫生室、社区卫生服务站年度最高支付限额150元，基本医疗保险负担70%，个人承担30%。参保患者在统筹区域内门诊统筹定点医疗机构就医的，持身份证或社保卡（14周岁以下儿童的提供户口本复印件）直接进行报销。

居民两病是指参加我市城乡居民基本医疗保险，经县级以上公立医院规范诊断或经卫健部门纳入规范化管理的高血压、糖尿病人群，确需接受药物治疗，且未纳入渭南市城乡居民医疗保险门诊慢特病保障范围的高血压、糖尿病（简称“两病”）。符合报销条件为患者在医保定点的乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站就诊产生的药品费用享受城乡居保“两病”门诊用药保障。高血压年度最高支付限额360元。报销比例为基本医疗保险负担50%，个人负担50%。糖尿病年度最高支付限额300元，报销比例为基本医疗保险负担50%，个人负担50%。同时登记两个病种的患者以最高的病种封顶线为准。

中医特色门诊是指定点医疗机构门诊使用中医适宜技术治疗中医门诊病种产生的诊疗服务。参保人员经诊断确诊为面瘫、中风病、腰痛(限气 滞血瘀证)、颈椎病、肩周炎(以下简称中医门诊病种),需要在我市定点医疗机构门诊采取中医适宜技术治疗的患者。参保人员在我市定点医疗机构门诊使用中医适宜技术治疗中医门诊病种产生的诊疗服务费纳入基本医保基金支付 范围，不设起付线。参加我市城乡居民基本医疗保险的人员基本医疗保险负担60%,个人承担40%。设置年度医保最高支付限额，单次支付不超过年度最高限额的50%,超过限额 部分由参保人承担(具体限额详见附件)。中医门诊病种医保支付金额纳入年度统筹基金支付限额。中医门诊病种实行限额管理，由医保经办机构按月与定点医疗机构结算，限额以下的按实际发生额结算，超出限额的按限额结算。中医适宜技术项目应从《陕西省医疗服务项目价格》“中医及民族医诊疗类”项目中选择。

医疗救助类别：一类救助对象：特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)。二类救助对象：低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)。三类救助对象：发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自付医疗费用后，人均不超过当地1.5倍最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障财产条件的重病患者。

参保人在省内住院: 乡镇卫生院、社区卫生服务中心起付线标准为 200 元，支付比例 90%;一级医院起付标准为 200元，支付比例为 90%;二级医院起付标准为 500 元，支付比例为 80%;三级医院起付标准为1000元，支付比例为 65%参保人在省外住院:一级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)起付标准为500元、二级医院800元、三级医院1800元、三特医院2500元，支付比例与省内政策一致。

基本医疗最高限额13万元，大病最高限额30万元。省内自行选择就诊或未经规范转诊的，支付比例下调10%；在省外自行选择就诊或未经规范转诊（备案）的，支付比例下调20%。

来源：渭南市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-21