政策解读《绵阳市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》
近日，绵阳市医疗保障局、绵阳市财政局联合制定了《绵阳市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（以下简称《奖励实施细则》），该实施细则将于2023年5月23日正式施行。现就《奖励实施细则》解读如下。
一、《奖励实施细则》出台背景
2019年，绵阳市医疗保障局、绵阳市财政局联合印发了《绵阳市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则（试行）》（绵医保发〔2019〕21号），对促进社会各界积极参与医保基金监管发挥了重要作用。2023年1月4日，四川省医疗保障局、四川省财政厅修订印发新的《四川省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，为适应基金监管新形势，切实开展好我市违法违规使用医保基金举报奖励工作，有必要结合我市实际对《实施细则（试行）》进行修订。
二、《奖励实施细则》主要内容
《奖励实施细则》共有十九条，明确了举报奖励适用范围，奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等有关内容。一是规定奖励范围为“查证属实的违法违规使用医疗保障基金行为”，二是对符合奖励、不予奖励的情形分别予以详细说明，规定举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员的不予奖励；三是明确奖励标准，设置奖励上限为20万元，下限为200元，并详细规定了不同举报情形下奖励金额的计算方法；四是明确奖励权限，规定由绵阳市医疗保障局负责全市举报奖励发放工作；五是规定奖励领取程序、条件，同时明确绵阳市医疗保障局有权收回违法违规领取的奖励，并依法追究相关人员责任。
三、《奖励实施细则》实施意义
（一）拓宽奖励范围，强化激励作用。我市打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治活动的持续推进，对企图违法违规的行为起到了一定震慑作用，但部分骗保行为也因此由台前转入幕后，各种欺诈骗保行为更加复杂、隐蔽，由此产生新的基金安全风险。为进一步调动群众举报积极性，持续发挥社会监督对打击违法违规使用医保基金的重要作用，《奖励实施细则》明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，旨在充分发挥奖励激励作用。
（二）规范奖励程序，推动社会共治。《奖励实施细则》对举报人申请举报奖励、各级医保部门审核举报奖励的各项程序进行了详细规定，并制定了相应的《举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励申请表》《举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励审批表》等，有效规范奖励流程。同时，在奖励兑付方面，要求开辟便捷的奖励兑付渠道，方便举报人领取举报奖励。
（三）加强审核查处，促进依法举报。医保和医疗从来都不是对立关系，我们在鼓励群众举报违法违规使用医保基金行为的同时，强调要依法保护定点医药机构的合法权益，坚决遏制捏造事实的恶意举报行为。《奖励实施细则》要求发放举报奖励奖金时，应当严格审核。针对举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励的行为，明确医保部门有权收回奖励并依法追究相关人员责任。
四、其他事项说明
（一）举报行为的受理机构
举报人可以直接向涉嫌违法违规使用医疗保障基金行为发生地或机构（人员）所在地医疗保障部门举报，也可以向上级医疗保障行政部门进行举报。
（二）哪些举报人的举报行为不适用本实施细则
举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员的，不适用本实施细则。
（三）如何领取举报奖励金
举报人应当在接到领取奖励或复核结果通知之日起60日内，凭本人有效身份证明、举报违法违规使用医疗保障基金行为领奖通知书领取奖励；如委托他人代领的，除上述材料外，还需持有举报人授权委托书、受托人的有效身份证明。
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来源：绵阳市医疗保障局/医保中心
发布：2023-04-23