儋州市城乡居民医疗保障政策问答

一问：哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险？

答：（一）具有本省户籍，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的人员。

（二）在本省就读的学生。

（三）已经取得本省居住证，且未在原籍参加基本医疗保险的外省户籍非从业人员。

（四）已经取得本省港澳台居住证，未就业的港澳台人员。

（五）已经取得本省居留证，未就业的外籍人员。

（六）本省不能足额享受城镇从业人员基本医疗保险待遇且确无能力补缴的退休人员。

（七）无能力缴费的国有困难企业职工。

（八）高层次人才未就业配偶、直系亲属和身边服务人员。

（九）父母任一方参加我省基本医疗保险的子女。

（十）服刑人员。

二问：城乡居民基本医疗保险什么时候缴费？

答：城乡居民基本医疗保险费原则上每年缴费一次，个人缴费集中征缴期原则上为每年的9月至12月。集中征缴期外，也可以参保缴费，但集中征缴期外缴费后所享受的待遇比在集中征缴期内缴费享受的待遇要低很多。

三问：集中征缴期外参保缴费享受怎样的报销待遇？

答：除几种特殊情况外，集中征缴期外缴费参保的，缴费后6个月内按照当年度现行标准的30%享受城乡居民基本医疗保险统筹基金支付待遇；满６个月后，才可足额享受当年度城乡居民基本医疗保险统筹基金支付待遇。同时参保人群在上半年缴费的，只需缴纳个人缴费部分；在下半年缴费的，需一并缴纳个人缴费部分和财政补助部分。

四问：错过了集中征缴期如何缴纳城乡居民基本医疗保险？

答：错过了集中征缴期，如需参保可到户籍所在乡镇医保经办处或市社保中心，办理缴费登记，核定数据后即可扫码缴费。

五问：哪些情况在集中征缴期外参保也可以正常享受待遇？

答：1.新生儿在出生后90天内的，可凭出生证到户籍所在地的镇政府办理参保缴费手续，参保后自出生之日起享受当年和次年的医保报销待遇。也就是缴1年的费用享受2年的待遇。

2.“六类人员”：①职工医保断保的 ②本省户籍高校

毕业生、退役士兵回到本省的 ③认定为无能力缴纳城镇从业人员基本医疗保险的国有困难企业职工 ④经我省认定的高层次人才未就业配偶、直系亲属和身边服务人员 ⑤服刑人员和刑满释放人员 ⑥无法足额享受城镇从业基本医疗保险待遇且自愿选择暂停城镇从业人员医保待遇参加城乡居民基本医疗保险的退休人员。以上六类人员在关系变化后90天内凭相关证明到市医保中心办理参保登记缴费的，缴费后即可足额享受当年城乡居民医保待遇。但超过90天参保的，则按照集中征缴期外参保的情况享受待遇，也就会面临6个月的待遇降低期以及下半年参保缴费费用增加的情况。

六问：本市的城乡居民基本医疗保险参保人去本省住院需转诊吗？

答：大部分人需要通过本市二级医院出具的转院证明才能正常报销三级医院的住院费用。城乡居民基本医疗保险参保人到本省三级定点医疗机构住院的，需持参保地二级定点医疗机构转院证明。未经转诊到本省三级定点医疗机构住院的，基金支付比例在原报销比例的基础上降低10%。但是孕产妇、5周岁以下儿童65周岁以上老年人，以及患有恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、眼科、结核、传染、精神等疾病的参保患者，无需办理转诊，可直接到本省三级定点医疗机构接受治疗，医疗费用按规定报销，不会降低比例。

七问：城乡居民基本医疗保险参保人到外省定点医疗机构就医能否报销？

答：参保人到外省定点医疗机构就医可享受统筹基金报销待遇，但到外省就医前应先履行跨省异地就医转诊备案手续，由原收治的定点医疗机构（省本级、海口市、三亚市、儋州市限三级医院；其他市县限二级及以上医院）提出申请，并经参保地所在地医疗保险经办机构备案，其医疗费用按规定报销；否则未经参保所在地医疗保险经办机构备案，或者结算后三个月内未按时补办跨省异地就医转诊备案手续，其合规医疗费用报销比例降低20个百分点。但患有重大疾病的（如恶性肿瘤、器官移植、罕见病、精神类疾病）可凭三级定点医疗机构疾病诊断证明或者明确诊断的相关医学报告办理跨省异地住院就医备案。长期在省外居住的人员需要办理长期异地就医备案后，方可按规定正常享受报销待遇，不降低报销比例。参保人可凭所在地最高级别医院或本省三级定点医疗机构出具的相关证明，到参保地的医保经办部门或直接在微信通过“国家异地备案”小程序、国家医保APP、海南医保微信小程序、支付宝小程序等线上办理长期或临时异地就医备案手续

八问：城乡居民基本医疗保险参保人外出或在异地居住期间突发急性病的能否报销？

答：城乡居民基本医疗保险参保人外出或在异地居住期间突发急性病需在异地医疗机构住院就医的，应在入院后5个工作日内到参保所在地医疗保险经办机构进行备案。已开通异地联网结算的，按规定实行即时结算；未实现异地联网结算的，有参保患者现行垫付再回参保所在地按规定报销。

九问：购买城乡居民基本医疗保险后可以享受哪些待遇？

答：参加城乡居民基本医疗保险后可以享受住院、门诊、慢性特殊疾病、“两病”、大病保险、医疗救助等共6种待遇。

一、住院费用可报销

起付线为一级定点医疗机构100元，二级定点医疗机构300元，三级定点医疗机构350元（特困、低保、贫困户、低收入家庭中的一、二级重残、未成年和老年人不设起付线）。住院费用报销比例为一级定点医疗机构90%，二级定点医疗机构75%，三级定点医疗机构65%，年度累计最高报销金额是15万元。

另外参保人因生育住院分娩发生的费用（产检费用不报销）纳入基本医保报销范围，按住院比例报销

二、普通门诊看病有报销

一是年度起付标准：一级及以下医疗机构10元、二级医疗机构50元、三级医疗机构100元，并与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算。二是年度最高支付标准（含一般诊疗费）：60周岁（不含）以下参保人员为500元、60周岁（含）以上参保人员为700元。三是参保人员发生起付标准以上、最高支付标准以下的门诊医疗费用，由统筹基金和参保人员按比例分担：一级及以下定点医疗机构，统筹基金支付比例为70%，个人支付比例为30%；二级定点医疗机构，统筹基金支付比例为50%，个人支付比例为50%；三级定点医疗机构，统筹基金支付比例为30%，个人支付比例为70%。四是取消每日最高支付限额。五是使用乙类药无需先行自付10%。六是异地就医普通门诊无需备案，不降低报销比例，一联网的可直接报销，未联网的先行垫付后，到参保所在地的医保经办机构回补报销。七是参保人当年的普通门诊年度限额未使用完的，剩余的部分可结转至下年度，计入住院费用的年度报销额度，参保期间可依次结转，中断参保不再结转。

三、门诊慢性特殊疾病按住院比例报销

患有慢性特殊疾病（目前是52种）的参保人，可以申请认定为门诊慢性特殊疾病，享受门诊慢性特殊疾病待遇。（1个参保人最多可同时享受2种慢性特殊疾病待遇），这样参保人可以在门诊用药治疗。不同的病种按照不同的定额来报销（同时享受两种门诊慢性特殊疾病待遇的，在最高一种病种定额标准基础上城乡居民加100元/月，从业人员加200元/月）。申请门诊慢性特殊疾病的认定流程：参保人申请门诊慢性特殊疾病认定，在我市符合条件的定点医疗机构（西部中心医院、市人民医院、市中医院、是第四人民医院）递交申请材料（申请表、本人一年内二级或以上医疗机构的疾病证明、住院或门诊病例资料等相关材料，具体以医院的要求为准），由定点医疗机构进行认定，认定通过后即可享受待遇。病人依据病情最多可申请两个慢性特殊疾病门诊治疗，可选择两家定点医疗机构（含异地就医）。

四、“两病”门诊好待遇

参加城乡居民医疗保险的参保居民，经医疗机构有资质的医师临床诊断患有高血压和糖尿病需要在门诊治疗，但没有享受门诊特殊基本待遇的“两病”患者，在门诊使用报销范围内的降血压药年度累计报销最高限额400元，降血糖药物年度累计报销最高限额600元；同时患有这两种病的年度累计报销最高限额700元。在一级及以下定点医疗机构门诊报销比例是60%,在二级定点医疗机构门诊报销比例是50%，且不设起付线，不限定每日最高支付标准，一次最多可开出3个月的药量（不得跨年度开处）。注意：“两病”待遇在三级定点医疗机构是没有的，另外已享受这两种病的门诊慢性特殊疾病待遇的不再享受“两病”门诊用药保障。

五、大病保险一站式结算

参加城乡居民基本医疗保险的居民不需要另外再缴费就可以直接享受大病保险报销待遇，参保人的住院和慢性特殊门诊累计发生的个人合规自付费用超过8000元的，超过部分进入大病保险报销范围，并按照不同的分段，报销比例在60%至90%间，年度最高报销限额30万元，因此加上城乡居民基本医疗保险的年度最高限额15万元，一个城乡居民参保人一年的医疗费用通过基本医疗报销最高可报销达45万元，且这两种保险是在定点医疗机构直接“一站式”结算了，不需要群众自己操作。大病保险继续执行特困人员、低保对象和农村返贫致贫人口医疗费用报销起付线降低50%（4000元）、报销比例提高5个百分点（65-95%）、取消封顶线的倾斜政策

六、医疗救助二次报销

群众的医疗费用经过基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，个人合规自付费用仍然较高（2022年度合规个人自付累计超过6976元，2023年度合规个人自付累计超过7614.25元）的可以申请医疗救助。参保人可携带患者的疾病证明（原件）、结算清单（原件）、住院发票（原件）、身份证（复印件）、户口本（复印件）、银行卡（复印件）到户籍所在地的镇政府申请医疗救助。经镇政府入户核实、家庭经济核对、公示、市医保局审批符合条件后可由市医保中心拨付医疗救助资金。

救助金额达到年度最高限额的救助对象；救助金额未达到年度最高限额，规范转诊且在省域内就医的救助对象，个人负担费用仍较大，导致基本生活难以保障的，经市县政府同意，其发生政策范围内的门诊慢性特殊疾病及住院医疗费用可按不超过90%的比例倾斜救助。

最后要提醒大家的是：城乡居民基本医疗保险、大病保险、门诊慢性特殊疾病、“两病”以及医疗救助都报销的是合规费用，合规医疗费是指医疗费用必须符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及收费标准和所批病种。非合规费用均不在报销和救助范围内。

另外大家去我市的三级医院（市人民医院和西部中心医院）以及市外省内的三级医院住院时要办理转诊手续，到省外的医院住院要办理跨省转诊异地就医备案手续，否则基本医保报销比例会降低，并且医疗救助的救助比例也会随之降低。