济宁市 城乡居民医疗保险缴费及待遇政策解读（居民医保待遇报销政策、新生儿落地参保政策）

2024年度城乡居民基本医疗保险集中缴费期即将结束，在集中缴费期内，参加2024年度城乡居民医保并缴费的参保人，可自2024年1月1日起享受济宁市居民医保待遇。

一、参加城乡居民医保的意义

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，城乡居民医保是国家确定的基本医疗保障制度的重要组成部分。

从个人和家庭角度看，城乡居民医保是防止因病返贫致贫的重要措施，只有参保人员才能充分享受这项制度的红利。

从社会角度看，医保是将大家缴的钱和国家财政补助的钱放到一起，做大医保“基金池”来帮助有看病就医需求的参保群众，让每一个人在生病时都能够通过医保获得医疗费用的报销，从而化解和减轻参保人因患病带来的经济风险。

二、集中参保期的政策

城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。按照国家和省市相关规定，2024年城乡居民医保人均筹资标准1020元，其中个人缴费380元，财政补助640元。

参保人在集中征缴期内按时缴纳城乡居民医保费的，自次年1月1日起享受居民基本医保待遇；集中征缴期外缴费的，仍仅缴纳个人缴费部分，但缴费后将有3个月的待遇享受等待期，等待期内发生的医疗费用医保不予支付。

三、学生参保政策

今年5月份以来，国家医保局和教育部，省医保局和省教育厅多次联合下发文件，明确鼓励在校学生，特别是各类全日制普通高等学校（含民办高校）中全日制本专科生、全日制研究生参加学校所在地的居民医保，提高学生医疗保障水平。济宁市各级医保、教育和税务部门加大工作力度，对各级各类学校在校学生开展参保提升工作，并正在针对驻济大中专院校在校学生开展精准扩面专项行动。提醒济宁市各类学生积极参保。

四、新生儿落地参保政策

（一）新生儿自出生之日起6个月内，不跨年度参保缴费的，缴纳出生当年居民医保费，自出生之日起享受出生当年的医疗保险待遇。

（二）新生儿出生后6个月内，跨年度参保缴费的，可按如下两种方式参保缴费：方式一：一次性缴纳出生当年和次年的居民医保费，自出生之日起按自然年度分别享受出生当年和次年的医疗保险待遇；方式二：仅缴纳出生次年居民医保费，自出生次年1月1日起享受医疗保险待遇。

（三）新生儿出生6个月后，在出生当年参保缴纳当年居民医保费的，自缴费的次月起享受医疗保险待遇。新生儿按普通居民缴纳出生次年医疗保险费，享受次年医疗保险待遇。

（四）新生儿出生超过12个月参保的，参保缴费按普通居民缴费及待遇享受政策执行。

五、居民报销的主要政策

（一）住院待遇。

参保居民在一、二、三级医疗机构住院，报销比例分别为85%、75%、60%，一个年度内居民基本医疗保险基金最高支付15万元。

（二）大病保险待遇。

济宁市居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元（含）以上、10万元以下的部分给予60%补偿，10万元（含）以上、20万元以下的部分给予65%补偿，20万元（含）以上、30万元以下的部分给予70%补偿，30万元（含）以上的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。

（三）门诊慢特病待遇。

参保居民可以享受门诊慢性病待遇，其中甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%，乙类病种在一、二、三级医疗机构报销比例分别为65%、55%、45%。一个自然年度内，甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为15万元，乙类病种最高支付限额为6000元，同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为15万元。

（四）普通门诊待遇。

居民门诊统筹不再实行定点签约就医管理，门诊统筹定点医疗机构扩大至市内所有基层定点医疗机构，参保居民在市内所有村卫生室、社区卫生服务站、乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心等基层定点医疗机构发生的医保统筹支付范围内的普通门诊医疗费用，可以由门诊统筹基金支付。一个年度内，居民医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为300元。

在此提醒济宁市广大居民，请尽快缴纳2024年度城乡居民医疗保险费，以免影响正常享受医保待遇。

如何办理居民医保参保缴费？

针对新参保人员，需要先办理参保登记，再缴纳2024年度居民医保费。续保的，可以直接通过税务部门提供的多种渠道进行缴费。

第一步，参保登记。参保人可以登录“济宁医保”微信/支付宝小程序，实名认证后，进入办事大厅—我要办事—医疗保险，通过“居民医疗参保登记”进行办理；也可以至就近医保服务站点办理参保登记。

第二步，缴费。参保人可以通过“山东税务社保费缴纳”微信小程序、支付宝市民中心“社保缴费”或“爱山东”APP“社保费缴纳”等线上渠道进行缴费。

针对低保对象、特困人员、孤儿、重度残疾人、70周岁以上老人、符合条件的农村独女及双女户父母和其他按规定可免缴的人群,参加城乡居民基本医疗保险,个人缴费部分由政府按照规定代缴，由各经办机构共享相关部门数据统一办理参保缴费手续。

请介绍一下为方便异地就医，医保部门提供了哪些便利措施？

（一）简化异地备案类型、拓展异地备案线上办理渠道。异地备案整合为两类：“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”，除省内异地临时外出就医免备案外，其他情况需要办理异地就医备案；实行多渠道线上自助备案，免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受，参保人员可在“鲁医保”小程序、“济宁医保”小程序、济宁市医疗医险事业中心网上办事大厅、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序等多种线上渠道申请办理异地就医备案手续。

（二）异地就医取消定点限制。备案时，直接备案到就医地市或直辖市等，不再备案到具体医疗机构，普通门诊不受签约基层医疗机构范围和等级限制，门诊慢特病取消定点医疗机构家数限制，参保人员可在备案的就医地所有开通联网的定点医疗机构中自主选择就医并联网结算。

（三）优化异地就医联网结算服务。济宁市作为参保地和就医地已双向开通跨省及省内住院、普通门诊和门诊慢特病全部就医类型的异地就医服务。符合就医地管理规定的无第三方责任外伤参保人员，填写《外伤无第三方责任承诺书》，经定点医疗机构核实后办理入院登记，可享受异地就医直接结算服务。发生急诊抢救时，参保人员未办理异地就医备案的视同已备案,允许参保人员按“临时外出就医人员”待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。

（四）推行手工报销“零跑腿”服务。积极开展异地费用手工报销线上服务。异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以通过“济宁医保”小程序“异地就医手工报销申报”模块进行线上申请、材料上传、审核报销等全流程线上办理。

来源：济宁发布