克孜勒苏 城乡居民医保待遇政策（门诊、住院、居民医保报销比例标准、门诊慢性病）

城乡居民基本医疗保险待遇

（一）住院

目录范围：基本医疗保险按照医疗保险目录药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。不区分甲乙类，丙类医疗保险不予报销，由个人全部承担。

起付线：一级医疗机构50元；二级医疗机构200元；三级医疗机构：克州人民医院、喀什地区第一人民医院、喀什地区第二人民医院、中国人民解放军陆军九四七医院、阿克苏地区第一人民医院、新疆生产建设兵团第一师医院等6家定点医院350元；州域外定点医疗机构500元。

报销比例：一级医疗机构报销90%；二级医疗机构报销80%;三级医疗机构报销60%（办理转正转院手续后克州人民医院报销60%；州域外报销50%)。65岁以上（含65岁）参保居民在此基础上，统一提高5％的比例报销。

城乡居民基本医疗保险年度合规限额：8万元。

（二）普通门诊

参保居民在门诊就医的，发生符合规定的医疗费用，村、站级定点医疗机构单次门诊最高支付限额为20元，由居民医疗保险基金按90％比例报销；乡镇（社区服务中心）级定点医疗机构单次门诊最高支付限额为30元，由居民医疗保险基金按80%比例报销；年度内门诊统筹基金最高支付限额为400元。

（三）门诊慢性病

城乡居民门诊特殊慢性病病种为34种。具体病种如下：

1．高血压II期以上（含II期）;2．冠状动脉粥样硬化心脏病；3.脑血管意外后并发症（后遗症）;4．糖尿病；5．肺源性心脏病；6．癫痫；7．慢性肾炎；8．类风湿性关节炎；9．甲状腺功能亢进；10．甲状腺功能减退；11．帕金森病；12．阿尔茨海默病；13．风湿性心脏病；14.慢性支气管炎；15．糖尿病并发症；16．慢性前列腺炎；17．重症肌无力；18．包虫病；19．布鲁氏菌病；20．结核病（耐多药结核病）;21．丙;22．慢性萎缩性胃炎；23．溃疡性结肠炎；24．克汀病；25．苯丙酮尿症；26．器官移植后抗排异治疗；27．各种恶性肿瘤（门诊放化疗）;28.肝硬化；29．慢性活动性肝炎；30．精神分裂症；31．重型系统性红斑狼疮；32．血友病；33．再生障碍性贫血；34．肾病综合征（含慢性肾功能衰竭、血液透析）。

城乡居民门诊特殊慢性病病种：1-25病种限额进行了合理调整，26-34无限额病种患者在门诊购药、治疗的，起付线10元／次，享受住院比例报销、无限额政策；

保障标准·参保居民患门诊慢性病发生的政策范围内门诊用药费用，有限额的门诊慢性病报销比例为90%，年度最高支付限额为1000元。无限额的门诊慢性病按照同级定点医疗机构住院支付比例报销。

申报·克州门诊特殊慢性病鉴定主体机构为克州人民医院、阿图什市人民医院等定点医院，向参保患者提供申报、鉴定、确认、备案等门诊特殊慢性病"一站式"服务，即时享受门诊特殊慢性病待遇；克州人民医院等定点医院组建门诊特殊慢性病鉴定专家小组，指定科室进行管理，协调解决好门诊特殊慢性病人员办理过程中出现的各类问题。

（四）特殊药品

特殊药品中的医疗保险目录乙类药品由个人先行支付5％后，按照相应医疗机构等级基本医疗保险住院支付比例报销。

1．属于恶性肿瘤类药品、血友病、国家医保谈判药品和医保目录乙类药品中用于治疗其他疾病的特殊药品，在定点医疗机构和定点零售药店按照同级定点医疗机构住院报销比例支付，单次门诊起付标准为10元。

2．器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、日间手术在定点医疗机构门诊治疗按照同级定点医疗机构住院报销比例支付，单次门诊起付标准为10元。

（五）城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊

1．保障范围。将规范化管理的和按诊疗规范确诊的“两病”人群全部纳入“两病”门诊用药保障机制。

2．“两病”保障标准。按照基层首诊、双向转诊的要求，以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）为主体、二级医疗机构为补充。“两病”参保患者发生的政策范围内门诊降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，在二级及基层定点医疗机构支付比例为50％。参保年度内高血压最高支付限额为200元，糖尿病最高支付限额为400元。同时患有高血压和糖尿病限额可合并计算。

四、异地就医

1．转诊转院。参保居民异地转诊就医按照规定实行逐级转诊制度，对符合转诊条件的病人，须逐级转诊，由县市人民医院、州人民医院办理转诊转院手续。

2．非转诊转院。未按规定办理转诊转院手续的，在克州人民医院、喀什地区第一人民医院、喀什地区第二人民医院、中国人民解放军陆军九四七医院、阿克苏地区第一人民医院、新疆生产建设兵团第一师医院等6家定点医疗机构住院城乡居民参照同级定点医疗机构住院费用报销比例下降10％予以报销，州域外其他医院统一按参照同级定点医疗机构住院费用报销比例下降20％予以报销，大病保险不下降报销比例。

3．异地就医备案。外出务工人员、外出就读学生、异地居住等参保居民，可通过参保地医疗保险经办机构柜台、网厅、“国家或新疆医疗保险服务平台”APP等方式办理。办理异地就医备案登记后需返回参保地或变更就医地城市的时间间隔不得少于6个月。

城乡居民大病保险待遇：

一、参保范围

参加城乡居民医疗保险的所有参保人员。

二、筹资来源

参保城乡居民个人不缴费，所需资金从城乡居民医疗保险统筹基金累计结余中筹集，结余不足或没有结余时，从当年筹资缴费中解决。

三、待遇标准

参加城乡居民基本医疗保险，经城乡居民基本医疗保险报销后，一般户政策范围内个人自付费用在1.2万元以上的部分，按65％、70％、75％分段报销，不设年度最高支付限额。特困人员、孤儿、低保对象、边缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫不稳定户等困难群体经居民医疗保险报销后，政策范围内个人自付费用在6000元以上的部分按70％、75％、80％分段报销。不设年度最高支付限额。

来源：克州医疗保障局

来源：克州医疗保障局
发布：2023-12-25