政策解读《铜仁市城乡居民基本医疗保险待遇保障实施方案》
一、起草背景
2023年，省医保局出台了一系列城乡居民医保待遇政策，我市目前执行的政策多与之不符，有的待遇保障水平已远低于省医保局新出台规定，急需调整。如省规定非急诊且未备案的其他跨省异地就医支付比例的降幅不超过20个百分点，而我市当前执行的是非转诊备案异地就医支付比例为30%，降幅最高达60个百分点（市内定点乡村卫生院支付90%），远超上级规定标准；又如，省规定省内异地就医一级及以下医疗机构起付标准为100元，而我市当前执行的统筹区内一级医疗机构起付标准为400元，等等。
二、政策依据
《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定：待遇保障要“坚持基本保障、公平享有。从基本国情出发，遵循客观规律，尽力而为、量力而行，切实维护人民群众基本医疗保障需求。”
《省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险制度的意见》（黔府办发〔2019〕28号）规定：“要均衡城乡保障待遇，按城乡居民基本医疗保险总体待遇不降低的原则，稳定住院保障水平，合理确定起付标准、支付比例、年度最高支付限额……”
《省医疗保障局 国家税务总局贵州省税务局 省财政厅关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（黔医保发〔2019〕61号）规定：“一个自然年度内，城乡居民医保（不含大病保险）统筹基金年度最高支付限额不低于25万元。”“大病保险年度最高支付限额不低于20万元不高于50万元，具体标准由各统筹区结合实际确定。”
《省医保局省财政厅省乡村振兴局国家税务总局贵州省税务局关于稳步调整过渡期内脱贫人口医保倾斜政策的通知》（黔医保发〔2022〕16号）规定：“具有多重身份的资助参保对象，按照就高不就低、不重复享受的原则给予参保资助或救助待遇。”
《关于印发铜仁市统一城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（铜府办发〔2020〕7号）规定：“医疗保障部门要负责全市城乡居民基本医疗保险统一工作总体统筹，制定并完善筹资、待遇等相关配套政策。”等等。
三、主要内容
（一）《铜仁市城乡居民基本医疗保险待遇保障实施方案》（以下简称《方案》）包括基本原则、待遇享受条件、待遇享受标准、基金支付范围、基金不予支付的医疗费用和工作要求等六个部分，重点对医保待遇的享受条件和享受标准进行了规定。
（二）《方案》引用了《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）“坚持基本保障、公平享有”等规定，按照《省医保局关于规范基本医疗保险异地就医住院待遇标准的通知》（黔医保发〔2023〕25号）等文件将有关待遇标准与省级政策调整为一致，为推动落实待遇保障政策省级统筹打下基础。如，进一步放宽异地就医待遇政策，规定省内门诊、住院无需办理异地就医备案手续，待遇标准保持一致。
（三）按照《省医保局关于完善城乡居民大病保险政策的通知》（黔医保发〔2023〕23号）要求，将大病保险起付标准由9000元降低至7000元，大病保险受益人数覆盖面进一步拓宽，受益率进一步提高。
（四）提升了异地就医参保人员待遇标准。按照《省医保局关于规范基本医疗保险异地就医住院待遇标准的通知》（黔医保发〔2023〕25号）要求，取消了省内门诊、住院异地就医备案手续，省内异地门诊可以直接结算，与统筹区内享受同等待遇。省内异地住院，一级及以下医疗机构起付线由500元降低为100元，报销比例由65%提高至80%；二级医疗机构起付线由1200元降低为400元，报销比例由60%提高至75%；三级医疗机构起付线由1500元降低为800元，报销比例由55%提高至60%。跨省异地住院，一级及以下医疗机构起付线由500元降低为400元，报销比例由65%提高至75%；二级医疗机构起付线由1200元降低为800元，报销比例由60%提高至70%；三级医疗机构起付线为1500元，报销比例由55%提高至60%。未经备案住院的，起付线由统一的2000元按级别降低为一级及以下医疗机构600元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构1800元；报销比例由统一的30%提高至一级及以下医疗机构70%，二级医疗机构65%，三级医疗机构50%。
（五）进一步提高统筹区内普通门诊待遇水平。取消了门诊起付标准，定点村卫生室（社区卫生服务站）门诊发生的政策范围内医疗费用报销比例由80%提高至90%，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级及未定级医疗机构报销比例由50%-70%统一提高至85%，二级（含统筹区内县域内三级，县级三级甲等除外）医疗机构报销比例从50%提高至60%；开放统筹区内三级（市级三级、县级三级甲等）医疗机构普通门诊待遇，报销比例50%。年度支付限额由400元提高至500元。
（六）提高了生育门诊待遇。参保人员在省内定点医疗机构产前检查，无需办理备案手续，按限额报销，待遇享受期截至预产期当月。二级（含统筹区内县域内三级，县级三级甲等除外）及以下执行普通门诊支付比例，三级（市级三级、县级三级甲等及市外省内三级医院）支付比例为50%。年度支付限额为600元叠加普通门诊500元共1100元，并且三级医疗机构同样享受。
（七）进一步优化了住院待遇政策，为推动医保待遇政策省级统筹落地落实，将市内住院待遇标准与省内统一，将一级及以下医疗机构起付标准从150-400元统一降低至100元，将二级（含统筹区内县域内三级，县级三级甲等除外）医疗机构报销比例由70%提高至75%。
（八）对基金支付范围和不予支付的医疗费用进一步明确。对各级医保部门、经办机构职能职责作了进一步明确和规定。
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- 关于印发《铜仁市城乡居民基本医疗保险待遇保障实施方案》的通知 [2023-12-20]
来源：铜仁市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-25