银川市医疗保险按病组分值付费政策问答

1、《银川市医疗保险按病组分值结算定点医疗机构住院医疗费用管理办法（试行）》的出台要达到什么样的目标？

答：贯彻落实习近平总书记关于人民健康和医疗保障的重要指示要求，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，全面建立符合我市实际和医疗服务特点的住院医疗费用按病组分值付费体系。以病组分值付费改革为契机，健全政策制度机制，弘扬祖国医学及发展儿科建设，助推分级诊疗，重塑正向激励机制，激发医疗机构服务体系参与医保控费的内生动力，自主规范医生的医疗服务行为，引导医疗资源合理配置，实现“让医院有动力合理用药、控制成本”的目的和改善患者就医体验，“三医”联动改革紧密有效，广大参保人员基本医疗权益有效保障，医保制度可持续发展能力显著增强。

2、按病组分值付费的基本原则是什么？

答：基本原则：（一）以收定支，收支平衡。按照“总额控制，预算管理，月预结算，年度决算”原则，坚持医保基金预算管理，合理编制按病组分值付费年度预算，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员的基本医疗需求，确保基金收支平衡，略有结余。

（二）价值导向，质效优先。遵循医疗服务行为客观规律，以全市为医保总额控制单元，使定点医疗机构在全市范围内开展疾病治疗质效竞争，精确测算同病组疾病治疗的平均效率。以平均效率为价值基准，促进医疗机构控制成本，提高医疗质量。

（三）多元共治，协商共建。发挥医保第三方治理优势，广泛吸纳医疗机构、专家学者、政府职能部门意见，夯实工作推进的系统性、整体性、协同性，多方合力，平稳有序推进按病组分值付费工作。

3、按病组分值付费对参保人的报销待遇有何影响？

答：按病组分值付费是医保对医疗机构住院医疗费用的一种结算方式，不涉及参保人员的待遇报销。

4、按病组分值付费的具体做法（原理）？

答：根据疾病诊断、年龄、合并症和并发症、治疗方式、疾病严重程度和资源消耗等因素，通过大数据测算对我市2017— 2019年度结算的病案数据进行进行分组，分组后设定公分制，在结算时将医疗机构所得分值换算为具体金额，支付给医疗机构。

结算流程：上传入组（医院） → 编码校验及反馈 （医保）→ 分组结果确认（医院） → 结算金额 （医保） → 支付医院（医保）。

5、病组标准分值是如何计算确定的？

答：以每3000元住院费用为一个单位，每个单位计1000分，根据全市定点医院出院病例中各病组次均住院费用分别确定每个病组标准分值。

6、按病组分值付费在助推分级诊疗有哪些具体做法？

答：经医疗大数据测算，反复论证，医疗保障部门会同卫健部门根据二级及以下医疗机构的收治能力，制定基础病组目录，基础病组不设等级系数，实行同病同价，促进常见病、多发病患者向下分流。

7、按病组分值付费结算的医院是哪些？

答：自治区内参保人员在我市各定点医院发生的住院医疗费用，由我市医疗保障经办机构结算的全部实行按病组分值付费（除按床日、按人头包干付费外）。

自治区外参保人员在我市发生的住院医疗费用，适时纳入我市按病组分值付费管理。

8、按病组分值付费年度决算有什么约束和激励机制吗？

答：按病组分值付费年度决算实行“盈余奖励，亏损调剂”的约束和激励机制。年度决算后，各医院年度决算费用大于该院的统筹基金支出额时，20%以内的，按分值结算的实际额进行结算，高出20%以上的部分留用统筹基金；定点医疗机构亏损的，依据各项监测指标及结算系数，视当年基金收支结余情况进行差别化调剂;经监测分析，对因过度医疗、过度检查导致的亏损，基金不予调剂。

9、按病组分值付费的结算周期如何规定的？

答：按病组分值付费的费用结算以出院结算时间为准。年度决算以每年1月1日零时至当年12月31日24时为一个周期，月预结算以当月1日零时至当月最后一日24时为一个周期。

10、在促进传统中医和儿科建设方面有哪些举措？

答：为弘扬祖国医学及发展儿科建设，对传统中医治疗、婴幼儿治疗的病组计算分值时给予适当倾斜，对6周岁及以下婴幼儿治疗的病例计算分值时提高三个百分点；对传统中医科室治疗的病例计算分值时提高三个百分点（跨传统中医、民族医转科治疗的除外）。

11、如何确保医保基金安全？

答：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立事前培训指导、事中查实纠正、事后严肃处理的监督管理机制，采取日常审核巡查、专项检查、年度考核等方法，加强按病组分值付费管理工作，确保医保基金安全。

12、定点医疗机构应如何做好相关衔接工作？

答：作为参与本次改革的“重点对象”，医院的经营面临较大挑战，被迫从以收入为中心的外延式发展向以成本为中心的内涵式发展转变。要做好以下衔接工作：一是规范病案首页数据管理。作为病组分组的唯一数据来源，病案首页数据质量的好坏将直接影响分组结果。二是完善医疗服务质量管理。各医院应及时建立以病组分组为依托的医疗质量管理体系，实现对医疗行为的“事前”主动引导、“事中”监测控制、“事后”分析评价，最终实现医疗服务质量管理的合理化和精细化。三是加强医院内部成本管理。在病组分值付费改革后，由于病组付费标准固定，为了保证收益，医院将不可避免的形成基于病组为基础的，以成本为中心的业务财务融合管理模式，在保证医疗服务质量的基础上，加强成本管控，提高内部运营效率，减少不必要的成本支出，最终实现医院的精细化管理。四是坚持医疗费用控制管理。参考病种分组对病例费用进行总额、构成的分析，能帮助医院更加客观有效地认识基金在各科室和病组上的使用效率，并制定有效的管理策略。五是建立科学绩效评价管理。应当建立以提高服务质量为核心的分配制度，通过构建科学合理的绩效评价体系，对科室和医务人员进行绩效考核评价，进一步强化激励机制。

来源：银川市医疗保障局/医保中心
发布：2023-10-29