惠州市 参加医疗保险后可以享受什么待遇呢？职工医保、居民医保报销比例标准…

基本医保参保人就医可享受四重保障：

一是普通门诊待遇。

参保职工可在本市行政区域内选择一家定点医疗机构，作为本人的门诊定点机构。单建统筹职工医保参保职工选定本市行政区域内一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级定点医疗机构的，普通门诊政策范围内医疗费用医保统筹基金支付比例分别为80%、60%、55%。在此基础上，统账结合职工医保参保职工报销比例分别高5个百分点，退休人员报销比例分别高7个百分点。职工医保普通门诊年度最高支付限额为我市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%（2013年度为1987元），每次支付限额为200元（慢性病患者普通门诊发生的长期处方医药费用每次支付限额为年度最高支付限额的50%）。诊断为各类精神疾病的患者不设年度最高支付限额。

参保居民每人每年的累计支付限额为800元（其中，诊断为各类精神疾病的患者不设年度最高支付限额）；单次门诊费用支付比例为75%，每次支付限额为70元；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊及门诊定点机构为儿童医院的门诊费用，支付比例为60%，每次支付限额为60元（慢性病患者普通门诊发生的长期处方医药费用每次支付限额为年度最高支付限额的50%）。

二是门诊特定病种待遇。

目前我市门诊特定病种共58个。其中一类门特共38个病种，职工医保支付比例为95%（职工缴费不满6个月含6个月的支付比例为50%），居民医保支付比例为55%（高血压、糖尿病为75%）。二类病种共20个，职工医保与居民医保支付比例均为95%（职工缴费不满6个月含6个月的支付比例为50%）。

三是住院待遇。

参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构就医，医保基金的支付比例为95%；办理了长期异地就医手续人员、经批准按规定转诊转院的异地转诊人员、异地急诊抢救人员在本市行政区域外发生的住院政策内费用，医保基金的支付比例为95%。非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的住院政策内费用，医保基金支付比例为75%。参保缴费不满6个月（含6个月）住院的，医保基金支付比例为50%。

参保居民在本市行政区域内定点医疗机构就医或经批准按规定转诊、转院的（含本市行政区域外的急诊住院），发生的住院政策内费用，居民医保基金的支付比例为一级医院95%，二级医院85%，三级医院75%。办理了长期异地就医手续人员、经批准按规定转诊转院的异地转诊人员、异地急诊抢救人员在本市行政区域外发生的住院政策内费用，医保基金的支付比例同市内一致。非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的住院政策内费用，医保基金的支付比例为一级医院75%，二级医院65%，三级医院55%（异地就读的学生除外）。

四是大病二次补偿待遇。

参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用，经医保基金支付后的个人自付比例部分费用（含住院起付标准）累计达到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列医疗费用不纳入大病基金支付范围：

1. 不符合转诊、转院规定或自行到市外当地定点医疗机构就医的（异地就读的学生和本市行政区域外的急诊住院除外）。

2. 办理异地就医后到异地就医选定地区之外的医疗机构就医的（到本市行政区域内定点机构和符合当地转诊、转院规定到当地省级定点医疗机构就医除外）。

3. 在本市就诊不按规定转诊、转院下调的10个百分点。

来源：惠州市医疗保障局/医保中心
发布：2023-04-16