政策解读《德宏州职工基本医疗保险实施办法》
2022年11月30日，州人民政府办公室印发了《德宏州职工基本医疗保险管理实施办法》（德政办规〔2022〕1号），现就相关政策解读如下：
一、修订背景
《德宏州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法》（德宏傣族景颇族自治州人民政府公告第35号）出台年限长，已不适应现行法律法规和国家、省医保政策规定，亟需修改完善，以满足新形势医保工作需要。
二、基本原则
职工基本医疗保险实行州级统筹，坚持基本医疗保险筹资水平与全州经济社会发展水平相适应，贯彻“以收定支、收支平衡、略有结余”的筹资原则。
三、政策依据
（一）《中华人民共和国社会保险法》
（二）《云南省社会保险费征缴暂行条例》
（三）《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》
（四）《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）
（五）《云南省医疗保障局
云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号）
四、主要内容
《德宏州职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）共9章52条，主要包括总则、实施范围、参保管理、基金筹集、统筹基金和个人账户管理、医疗待遇、费用结算、基金监管和定点医药机构管理、附则等9个方面。
第一章 总则。主要对《实施办法》制定依据、统筹层次、遵循原则以及对做好职工医疗保险各部门的职能职责进行了明确。
第二章 实施范围。对参保范围以及各级经办机构管理范围进行了明确。
第三章 参保管理。对职工医疗保险缴费主体、参保方式、缴费年限、不足年限补缴方式、转移接续等进行了明确。
第四章 基金筹集。主要对职工医保筹资方式、筹资标准、等内容进行了明确。
第五章 统筹基金和个人账户管理。主要对职工医疗保险基金构成、使用、个人账户划拨等内容进行了明确。
第六章 医疗待遇。主要对待遇享受时间、基金支付范围、待遇支付标准、门诊慢特病待遇、急诊等特殊情况待遇、基本医保最高支付限额、不予支付范围等内容进行了明确。
第七章 费用结算。主要对费用结算的方式、时间进行了明确。
第八章 基金监管和定点医药机构管理。主要对职工医保基金实行预算管理及纳入财政专户统一管理、基金监督等制度进行了明确。
第九章 附则。一是明确了医保政策的宣传、经费保障以及突发情况的处置；二是明确离休干部、职工基本医疗保险门诊共济保障制度、生育保险制度另有规定的从其规定；三是明确本办法施行期间，国家、省有新规定的，从其规定。
五、调整内容
（一）调整主管部门。由于国家机构改革职能调整，将医保的主管部门由人力资源社会保障部门调整为医疗保障部门。
（二）调整征收部门。根据机构职能调整，职工医疗保险费征收由医保经办机构调整为税务部门。
（三）明确缴纳基数。根据国务院减税降费相关要求，云南省明确职工基本医疗保险最低缴费基数以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基准。
（四）调整不足年限缴费方式。参保人退休时缴费年限未达到规定的，用人单位或参保人员应以申请退休医疗待遇时的缴费基数和单位缴费费率，一次性补缴所差年限的职工医保费，也可按在职职工缴费至规定年限后，再办理医保在职转退休，享受退休人员职工医保待遇。
（五）明确灵活就业人员未参加基本养老保险的，缴费年限男满30年、女满25年，其享受退休人员职工医保待遇的年龄按男满60周岁、女满55周岁执行。
（六）明确职工异地参保可作为视同缴费年限进行转移接续后累计计算，规定办理退休后不再办理医保关系转移接续。
（七）调整职工医保的单位缴费费率。《德宏州人民政府办公室关于提高城镇职工基本医疗保险缴费费率和降低个人账户划入比例的通知》（德政办发〔2015〕3号）文件规定，职工缴费费率单位缴费费率为8.5%，职工个人缴费费率为2%。根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号）精神，调整职工医保的单位缴费费率为7.5%，个人缴费费率为2%。
（八）明确职工基本医疗保险的缴费费率根据国家和省有关要求，结合全州经济社会发展水平，由医保、财政部门根据医疗保险基金的实际运行情况适时调整。
（九）调整个人帐户计入方式。根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）精神，将职工医疗保险单位缴费部分全部计入统筹基金，个人缴纳部分全部计入本人的个人账户。退休人员个人账户由统筹基金按德宏州上年度基本养老金平均水平的2%定额划入。
（十）优化调整住院报销比例。根据《云南省人民政府办公厅关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（云政办发〔2016〕15号）精神，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策。结合《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号）精神，差别化设置最各级别医疗机构的起付线和报销比例。
起付标准：三级医疗机构第一次住院800元，第二次住院500元，第三次及以后住院300元；二级医疗机构第一次住院600元，第二次住院400，第三次及以后住院200元；一级及以下医疗机构第一次住院300元，第二次住院200元，第三次及以后住院100元。70周岁以上参保人员住院起付标准按50%支付。
支付比例：在职职工三级医疗机构85%，二级医疗机构88%，一级医疗机构90%；退休人员提高5个百分点。
（十一）完善重大疾病住院政策。将省规定的食道癌、肺癌等重大疾病政策范范围内费用经职工基本医保、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助综合保障后，支付比例达不到90%的，由职工医保支付到90%。
（十二）确定最高支付限额。2010年职工医疗保险政策州级统筹时最高支付限额3.5万元，德宏州第十四届人民政府第2次常务会议决定最高支付限额提高到6万元，德宏州第十五届人民政府第19次常务会议决定，将基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高为7万元，现仍按7万元执行。
（十三）门诊慢性病、门诊特殊病、协议期内国家谈判药品门诊保障、日间手术、门诊急诊抢救按国家和省相关部门制定的支付政策统一执行。德宏州的地方病、特殊病依程序报省医疗保障局备案同意后执行。
（十四）增加双向转诊起付标准的计算办法。职工基本医疗保险住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。在同一疾病治疗周期内，下级医疗机构规范上转上级医疗机构时，参保人只需补计上下级医疗机构起付标准差额；上级医疗机构规范下转下级医疗机构时，参保人不再另计起付标准。
（十五）规范办理转诊转院和异地就医备案手续。不符合转诊转院和异地就医备案规范到州外住院的，报销比例降低5个百分点。
（十六）明确职工医保待遇实行动态调整。职工基本医疗保险的缴费费率、统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额由医疗保障部门、财政部门根据国家和省的要求，结合经济社会发展和医疗保险基金收支运行情况适时调整。
（十七）明确医保政策的宣传、经费保障以及突发情况的处置；明确本办法自2022年12月31日起施行。本办法实施后，国家和省有新规定的，按新规定执行。
《德宏州职工基本医疗保险实施办法》的出台将进一步健全职工医保制度，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率。
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- 关于印发《德宏州职工基本医疗保险实施办法》的通知 [2022-11-30]
来源：德宏州人力资源和社会保障局
发布：2022-11-30