常州医保：城乡居民医保待遇政策（门诊、住院报销比例标准、门诊慢性病、生育待遇）

那么，居民医保的普通门诊统筹、门诊特殊病待遇、门诊慢病待遇是怎样的呢？今天，小精灵就带您详细了解居民医保相关待遇。

一、基本知识

01、城乡居民基本医疗保险待遇

门诊待遇（普通门诊统筹、门诊慢性病待遇、门诊特殊病待遇）、住院待遇 、特殊人员用血医保支付待遇等 。

02、医保基金支付范围

参保人员就医产生的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用必须在 《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》 范围内的甲类、乙类医疗费用，才可由医保基金进行支付。

其中，甲类费用全部纳入可报销范围，乙类费用部分纳入可报销范围。

03、医疗保险基金不予支付的医疗费用

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇到对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

二、门诊待遇

01、普通门诊统筹待遇

医保基金对参保人员在一个自然年度内，超过起付标准但在最高限额内符合规定的门诊医疗费用按一定比例给予补偿。具体标准见下表：

如何享受普通门诊统筹？

首诊机构：属于基层医疗机构的社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室。

转诊机构：由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二级或三级医疗机构。

友情提示：参保人员办理转诊手续到某一家转诊机构后，以后长期固定在该转诊机构就医的，无需每次就医前再办理转诊手续，期间一旦到其他医疗机构就医刷卡结算，该次转诊周期自动终止。

参保人员急诊抢救、在本市指定专科定点医疗机构中指定专科门诊就医、未成年居民和高校大学生就医、异地就医参保人员在异地就医的，不受首、转诊制度的限制。

02、门诊慢性病待遇

门诊慢性病病种范围：高血压、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性肿瘤。

待遇标准

申请办理

参保人员持定点医疗机构开具的有效诊断材料，至本人户籍或居住地所在地基层卫生服务机构的家庭医生处申请办理门诊慢性病待遇准入手续，社区卫生服务机构将登记准入信息上传至医保信息系统。

除高血压、糖尿病外的其他门诊慢性病参保患者，需提供三级医疗机构明确诊断的病史资料和相关检查化验报告。

03、门诊特殊病待遇

门诊特殊病范围：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。

待遇支付标准

申请认定

患有上述门诊特殊病且需在门诊进行相应治疗的参保人员，可到指定的二级以上定点医疗机构责任医生处申请，责任医生按诊断标准认定后，患者携带病史资料、医保卡等到医院医保办上传资料并复核。复核通过的，在认定的医院就诊刷卡即可享受。

04、国家谈判药“双通道”管理及单独支付药品、特定病药品待遇

申请认定

患者携带相关病历材料（病理学或细胞学诊断、影像学报告、基因检测结果及诊治记录、出院小结等材料）至国谈药定点医院的责任医师处就诊，符合政策规定的由责任医师及医院确认，选择好约定购药的定点医院和定点药店后按规定向医保经办机构上传资料备案后即生效。

三、居民医保住院待遇

四、大病保险待遇支付政策

大病保险保障对象：大病保险覆盖全市所有基本医疗保险参保人员，包括参加职工医保和居民医保的参保人员。

城乡困难群众发生的住院和门诊大病合规医疗费用按下表享受大病保险待遇。

五、医疗救助待遇支付政策

对救助对象在定点医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

医疗救助的医疗费用范围参照城乡居民大病保险保障范围执行。

注：患省定罕见病的救助对象，在指定治疗机构治疗经省医保罕见病用药保障资金支付后的剩余药品费用，给予50%比例救助。

六、居民其他待遇

01、居民医保生育待遇

对连续参加居民医保满一年的人员，实行生育医疗费用补助。

保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付。其中，住院分娩费用按住院结算办法支付，符合规定的住院分娩医疗费用实际补偿比例如低于70%的，补足至70%。产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。本地生育待遇刷卡直接结算。

02、新生儿居民医保追溯报销待遇

符合享受追溯报销待遇的新生儿，在参保缴费成功前发生的符合规定的医疗费用先自行垫付，待缴费成功后，再持省社保卡、费用票据等相关资料回本地生育医院重新结算。

03、特殊人员用血医保支付待遇

患有血液系统恶性肿瘤、血友病和再生障碍性贫血，经由市中心血站核准不能享受血站免费用血，或者超出免费用血额度的，按照自付40%的比例将规定的用血的项目纳入医保范围。

如何办理手续？

患有以上三种疾病的参保人员需用血的，由二级以上医保定点医疗机构肿瘤、血液科副主任以上医师确认后，携带病历、身份证复印件等至医师所在医院办理相关手续。

04、苯丙酮尿症

未成年居民第一诊断为典型的苯丙酮酸尿症（ICD-10：E70.0）或四氢生物喋呤（BH4）缺乏症等其他高苯丙酮酸尿症（ICD-10：E70.1）的患者，在定点救助医院发生的符合省采购管理要求的必需检查项目、治疗药品及特殊治疗食品的医疗费用纳入我市儿童苯丙酮尿症病种保障范围，医保统筹基金按75%比例予以支付，0-6岁、7-13岁、14-18岁年度内医疗费用支付限额分别为1.5万、2万、2.5万。

如何办理享受待遇？

参保人员在定点救助医院（常州市妇幼保健院）办理江苏省儿童苯丙酮尿症定点救治登记后，直接持省社保卡在常州妇幼保健院刷卡结算。