邵阳医保：解读职工医保慢特病门诊待遇相关政策！
什么是门诊慢特病？
门诊慢特病是指诊断和治疗方案明确，病情相对稳定，门诊医疗费用相对较高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病。简称“门慢”、“门特”或“特门”。根据《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（下简称《管理办法》），职工基本医疗保险门诊慢特病病种共43种，包括：恶性肿瘤、高血压病3级（有心、脑、肾、眼并发症之一）、糖尿病（合并心、肾、眼、足神经病变之一）、冠心病、脑血管意外后遗症康复治疗、血友病、精神分裂症、肺结核、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）、慢性再生障碍性贫血、肝硬化、帕金森病、肺心病（出现右心衰者）、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）、哮喘、类风湿关节炎、慢性乙型肝炎、原发免疫性血小板减少症（ITP）、多发性硬化症、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化症、视神经脊髓炎谱系疾病、垂体瘤、克罗恩病、癫痫、阿尔茨海默症、中重度银屑病、肺动脉高压、地中海贫血、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）、植物状态（家庭病床）、晚期血吸虫病、肾病综合症、抑郁症（重度）、强制性脊柱炎、前列腺增生症、器官移植后抗排异治疗、子宫内膜异位症（术后6个月内）、艾滋病、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）。
这43种门诊慢特病评定标准是什么？
评定标准以《管理办法》附件2《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准》的规定为准，病情指标符合相关条件和标准,才能评审成功。不是得了这43种疾病的任一一种就能享受慢特病门诊待遇。如恶性肿瘤康复治疗,要求：1、有明确的恶性肿瘤病史资料。2、有明确的病理检查或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志物确诊为恶性肿瘤。3、经过手术或放疗、化疗、免疫、靶向、内分泌等规范化治疗后病情稳定或病史资料显示不耐受手术、放疗、化疗，患者进入康复期治疗阶段。以上三种条件必须同时符合，才能评审通过。
怎么申请慢特病门诊待遇？
自2023年3月13日起，邵阳市市本级职工医疗保险参保人员申请门诊慢特病待遇，可向本市二级及以上定点公立医院窗口递交申请资料。区县参保职工提交资料按区县医保中心有关规定办理。
申请资料包括：有效身份证件（复印件）或社会保障卡复印件、《信用承诺书》、《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》、相关病历资料或相关检查资料（出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料）。
市本级受理和初审的医院：邵阳市中心医院、邵阳学院附属第一医院、邵阳学院附属第二医院、邵阳市中医医院、邵阳市中西医结合医院、邵阳市第二人民医院、邵阳市宝庆精神病医院、邵阳市脑科医院、邵阳市妇幼保健院。
审核时限：各定点医疗机构医保部门每月10日前向评审委员会办公室报送上月初审情况，评审委员会办公室每月20日前将定期组织专家进行复核，评审委员会办公室报评审委员会审核通过后，于每月30日前将通过人员名单电子档花名册统一推送到门诊慢特病定点医药机构。由资料受理的定点医药机构将认定结果及时告知申请人。评审通过人员自认定下月起享受慢特病门诊医疗待遇。评审未通过的，由评审委员会办公室出具《门诊慢特病评审不通过的通知书》及时通知申请人。
职工医保慢特病门诊待遇标准是什么？
门诊慢特病费用限额标准参照《管理办法》附件1《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围和支付标准》执行。如恶性肿瘤康复治疗医药费用限额400元/月;高血压病3级1至2个并发症医药费用限额200元/月，2个以上并发症医药费用限额260元/月;糖尿病(合并心、肾、眼、足、神经病变之一)1至2个并发症医药费用限额300元/月，2个以上并发症医药费用限额400元/月;冠心病(普通)医药费用限额260元/月,PCI术后400元/月。
参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。如同时享受高血压和糖尿病病种，医药费限额按300+100=400元/月核算，可以购买两个病种的药品。
职工门诊慢特病待遇报销比例是多少？
符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线，在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，医保支付标准为在职职工按80%、退休人员按85%的比例报销。
如何在本地和异地结算门诊慢特病医药费？
职工医保慢特病门诊待遇不是直接发放补助和现金。而是医保部门与定点医药机构结算，个人到定点医药机构购药时，只需缴纳个人自付部分。
参保人员跨省和省内异地就医门诊慢特病费用直接结算的，无需办理异地就医备案登记手续。参保人在确定已经获得参保地门诊慢特病待遇资格认定后，直接持医保电子凭证或社会保障卡到已开通门诊慢特病直接结算服务的定点医药机构就医，在门诊挂号、就诊、结算等环节，主动向医药机构告知跨省就医参保人员身份证和应享受的门诊慢特病病种资格。目前，我市门诊慢特病43个病种实现了省内联网结算。省外支持“高血压”、“糖尿病”、“恶性肿瘤门诊放化疗”、“慢性肾功能衰竭透析”、“器官移植术后抗排异治疗”5个病种的跨省联网结算。参保人员跨省异地就医时，享受与参保地本地待遇相同的门诊慢特病待遇，包括报销比例和医保报销限额。就医地有门诊慢特病病种及限定支付范围的，执行就医地规定。参保人因故未能实现跨省直接结算的，可持发票原件、费用清单原件、本人银行账户复印件、参保人身份证或社会保障卡复印件，回参保地按规定进行手工报销。
门诊放化疗参保患者如何结算？
申请开展恶性肿瘤门诊放化疗的参保患者需提供身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、疾病诊断证明、病理诊断结果、必要的影像学、实验室检查资料等相关医疗文书，如实填写《湖南省恶性肿瘤患者门诊放化疗治疗申请表》，由定点医疗机构相关科室副主任职称以上医师制定完整诊疗计划并签字确认。审核签字的医师应全面评估患者情况和治疗风险，严格把握准入条件和禁忌症，依据诊疗方案合理开展门诊治疗。
定点医疗机构医保科（办）负责收集并留存参保患者的申请资料，参考治疗规范和用药指南，结合临床实际进行审核，将符合门诊放化疗要求的申请信息当天录入医保信息系统，参照住院政策开展医保结算，参保人自审核通过之日起享受一个年度（诊疗计划时间低于一年的，按照实际诊疗计划时间执行）恶性肿瘤门诊放化疗报销待遇。
异地安置或因病情需要的参保患者，省内或跨省异地就医备案同意后，开展恶性肿瘤门诊放化疗的政策范围内医疗费用，可异地就医直接结算。因故不能直接联网结算的，可凭发票、相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。
本年度内转移接续职工参保人员门诊慢特病待遇资格如何确定？
根据《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》，参保职工医保关系在省内正常转移接续时，门诊慢特病待遇享受资格实行互认。
参保患者如何申请“双通道”药品？
“双通道”管理药品保障对象为参加我省城镇职工或者城乡居民医疗保险，正常享受医保待遇的人员中符合“双通道”管理药品使用限定支付范围的患者。参保患者须持“双通道”管理药品责任医师（后续评估和处方开具须为申报医疗机构同专科责任医师）签名确认和就诊医院相关部门意见的《湖南省医疗保险“双通道”管理药品使用申请表》及有关材料向参保地区医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）提出申请。医保经办机构待遇审核在申请资料确认后的20个工作日内完成，审核通过后方可自申请之日起享受一个年度“双通道”管理药品购药报销待遇，医保经办机构定期进行复审。申请“双通道”管理药品待遇需提供的材料：身份证复印件、医保电子凭证或者社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书。
参保患者如何异地购买“双通道”药品？
参保患者异地购药，经参保地医疗保障经办机构备案同意后，在就医地发生的合规“双通道”管理药品费用，可按“双通道”管理药品医保支付标准及相关规定享受医保报销待遇。在暂未实现联网结算的“双通道”管理药品定点医药机构发生的药品费用，由参保患者先行垫付，再凭身份证复印件、医保电子凭证或者社会保障卡复印件、发票及相关材料至参保地医保经办机构按规定核报。
参保患者如何申请更换“双通道”管理药品？
参保患者因治疗必须在定点医疗机构门诊和定点零售药店更换“双通道”管理药品或者同时使用两种及以上“双通道”管理药品，应凭证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书、责任意识诊疗意见及情况申请，经审核通过后相关“双通道”管理药品费用方可纳入医保支付。
双通道药品待遇支付标准是什么？
“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策，“双通道”管理药品费用支付不设立起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，根据“双通道”管理药品医保支付标准城镇职工按70%的医保报销比例、城乡居民按60%的医保报销比例，先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，参加了城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险的，由城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险按规定支付，“双通道”管理药品的个人自付费用不再纳入大病互助或者大病保险支付范围。“双通道”管理药品实际报销金额计入年度城镇职工或者城乡居民医疗保险最高支付限额，超年度最高支付限额部分不予支付。
经验分享
有一位刘姓的参保人，在外地和儿子生活，2022年9月为其复审糖尿病门诊慢特病待遇时，我们打了十多通电话都提示“电话号码为空号”。由于在外地，他也没有主动联系我们。今年4月他本人到门诊服务部来，我们当场拨打他电话才找到原因，原来是他的儿子给他的手机做了呼入限制，能打出电话，但是不能接到陌生电话。
在此我们想提醒广大门诊慢特病待遇的申请人，请您一定得把电话号码留准确，从3月起，每月的专家评审结果我们会通过打电话的方式告知申请人。请您注意接听医保部门或定点特门药店的来电。如果因电话号码错误，您没有接到电话，请您联系中心门诊服务查询评审结果。电话号码为0739-5011855。
经验分享
每月的专家评审没通过人员，我们都要一一打电话进行告知。其中有一位邓阿姨，80多岁，有高血压病，刚听到评审没通过时，有一点点失落。我们的工作人员耐心地解释道：“专家评审没有通过，其实不是坏事，说明您的病情还不是很严重，能享受特门待遇的人都是有并发症且病情比较严重的。特门的待遇您不能享受到，您可以享受门诊统筹的待遇。”“门诊统筹是什么，有报销吗？”邓阿姨迫不及待地问道。工作人员耐心地回答道：“因为您参加的是职工医保，如果您到一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例报销；在二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例报销；在三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例报销。一个自然年度内，每个参保人的起付标准累计不超过300元，在职职工统筹基金最高报销1500元，退休人员统筹基金最高报销2000元。”“那太好了。谢谢你跟我解释了这么多。医保的服务真是越来越好了！”邓阿姨笑着说道，如释重负。
每月我们的专家评审工作都在按时开展，资料不齐全的申请人可以随时补齐资料报送定点医院重新参加评审。同时，评审没通过的职工参保人员可以享受门诊统筹待遇，按门诊统筹相关规定享受医保待遇。
来源：邵阳市医疗保障局/医保中心
发布：2023-05-08