郴州市 职工门诊共济改革常见问题解答：个人账户划入标准？如何给家人使用？门诊统筹待遇…

01、职工门诊共济改革包括哪些内容？

答：一是建立职工医保普通门诊统筹制度。参加基本医疗保险的在职职工、退休人员和灵活就业参保人员，在开通职工门诊统筹业务的医保定点医药机构门诊就医购药时，产生的政策范围内费用可享受医保基金报销。

二是改进个人账户计入办法。2023年1月1日起在职职工个人缴纳的基本医疗保险费（本人参保缴费基数的2%）全部计入个人账户，退休人员的个人账户由统筹基金按75元/月（即2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%）定额划入。在不增加缴费负担的情况下，通过医保基金结构性的调整，让有需要的人得到有效的保障，更好地解决参保患病人群治疗需求。据测算，改进个人账户计入方式后，每年约有90亿元的基金用于加强门诊保障。

三是扩大个人账户使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。参保职工的个人账户余额可在本市参保的配偶、父母、子女范围内共济使用。

四是统一职工医保慢特病门诊保障政策。2023年1月1日起全省统一执行《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》，43个病种纳入门诊慢特病报销范围，在慢特病政策范围规定的药品费用限额内，在职职工按80%比例支付，退休人员按85%比例支付。

02、如何享受职工门诊统筹待遇？

答：无需备案登记，参保状态正常的职工医保参保人在实现普通门诊直接结算的医院门诊就医，凭医保电子凭证、社保卡或身份证直接结算，参保人员只需支付自付费用。

03、门诊统筹待遇具体是什么？

参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

04、门诊所有检查、开药费用都可以报销吗？

答：不是。要在国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围内的才能报销。具体哪些检查或药品可以报销、自付比例多少，医院信息系统已自动计算。

05、普通门诊报销和住院、门诊慢特病（特殊病种门诊）可以同时享受吗？

答：不能。住院期间发生的普通门诊费用、已经享受慢特病门诊待遇或“双通道”管理药品待遇的医药费用不能报销。此外，停保或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的、非定点医疗机构发生的、非本人发生的门诊统筹费用均不予报销。

06、健康体检、辅助生育可以报销吗？

答：不能。职工医保普通门诊统筹基金用于支付参保患者本人因常见病、慢性病在医保定点医药机构门诊就医与购药发生的医保政策范围内的费用。以下情形医药费用普通门诊统筹基金不予支付：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的，如交通事故、医疗事故，以及有第三人责任伤害等；

3.应当由公共卫生负担的，如疾病筛查、预防接种等；

4.健康体检、心理咨询、美容、义齿、视力矫正、辅助生育，以及产后康复等身心非功能性医疗保健与康复服务；

5.参保患者住院期间发生的门诊就医与药店购药费用；

6.参保患者已经享受慢特病门诊待遇或“双通道”管理药品待遇的医药费用；

7.非医保定点医药机构发生的医药费用；

8.个人及家庭预防性备用药物及医用耗材等；

9.在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医药费用；

10.未经主管部门许可的诊疗项目、执业范围和经营范围的医疗费用；

11.国家和我省规定不予支付的其他情形。

07、个人账户如何给家人使用？

答：参保职工（以下称为主账户人）通过“湘医保”APP或小程序“家庭共济绑定”功能绑定本市参保的配偶、父母或子女（以下称为被绑定人）医保信息，被绑定人在定点医药机构产生的符合个人账户资金使用范围的医药费用，可以通过家庭共济的方式使用主账户人个人账户资金，实现个人医药费用家庭共济分担。

08、可以直接用家人的医保电子凭证/社保卡结算吗？

答：职工医保个人账户家庭共济并非“共用社保卡”或“共用门诊报销额度”，而是个人账户里的累计资金可以在家庭成员间共济使用。参保人看病就医必须使用本人医保电子凭证/社保卡，一定不要冒用、盗用家属或他人的社保卡，避免构成欺诈骗保被追究法律责任。

来源：郴州医保

来源：郴州市医疗保障局/医保中心
发布：2023-08-08