日喀则医保：日喀则市跨省异地就医政策解读

日喀则市医保参保人员如需在异地医保定点医疗机构就医普通门诊，可在医疗机构直接结算相关医疗费用。在异地医保定点医疗机构就医门诊慢特病及住院时，在符合医保规定的情况下，可申请办理异地就医备案。备案成功后，在医疗机构的门诊慢特病及住院费用可直接结算。为使广大参保人员异地就医顺利，现将日喀则市跨省异地就医政策解读如下：

一、办理登记备案（门诊慢特病及住院）

（一）办理备案平台

1.微信公众号、小程序：“日喀则市医疗保障”公众号、“西藏医保”小程序。

2.应用app：国家医保服务平台（手机应用市场里下载）

3.线下服务窗口（地址）：日喀则市桑珠孜区嘎曲美汤1-7号日喀则市行政审批和便民服务局政务服务大厅医保专区；各县医保局经办窗口。

（二）备案材料

参保人身份证等。

（三）备案流程

1.微信公众号、小程序备案流程：日喀则市医疗保障→办事大厅→异地就医→快速备案。西藏医保（小程序）→服务→我要办→异地就医备案。

2.应用app备案流程：国家医保服务平台→在线办理→异地备案→异地就医备案申请→去备案→为自己备案（为他人备案）

3.窗口备案流程：委托人或参保人员持备案材料即可办理。

4.电话备案流程：

市本级0892-8954031,0892-8822407

桑珠孜区0892-8830521

江孜县0892-8178480

白朗县0892-8303358

亚东县0892-8222285

聂拉木县0892-8927358

拉孜县0892-8943772

昂仁县0892-8312855

定日县0892-8266139

南木林县0892-8665885

萨迦县0892-8242657

谢通门县0892-8332308

定结县0892-8251088

仁布县0892-8185586

萨嘎县0892-8213665

康马县0892-8213113

吉隆县0892-8928388

仲巴县0892-8293008

岗巴县0892-8232834

（工作日，上午10:00-13:00，下午15:30-18:30）进行电话备案，无需提供任何资料。

（四）备案时限、变更或终止

异地出院结算前随时进行备案，可在就医地各级联网医院多次住院。参保人员因就医需要变更备案信息的，可随时打电话或现场进行变更。备案开始日期至少在就医时提前1天。

（五）备案选择：备案选择就医地所在省份即可。（例：就医成都市某某医院，选择“四川省”）

高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病在参保地医保经办机构办理资格认定后，在全国所有医保统筹地区均享受直接结算服务。

二、普通门诊异地就医结算（无需备案）

（一）如何就医

参保人员可在就医地市或省份选择已开通门诊相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就医购药，并直接刷社保卡或医保电子凭证结算。

（二）就医直接结算待遇（结算报销标准、封顶线）

1.参保职工结算普通门诊统筹待遇

(1)起付标准和最高支付限额：普通门诊统筹年度累计起付标准为200元(退休人员在此基础上降低30%),年度最高支付限额为5000元，最高支付限额不纳入年度住院和门诊特殊病封顶线计算。

(2)报销比例：参保人员在一级及以下、二级、三级定点医疗机构报销比例在职人员分别为80%、70%、60%；退休人员分别为90%、80%、70%。起付线以下和年度最高支付限额以上部分的普通门诊费用由个人负担，也可由个人账户基金支付。

2.参保居民结算普通门诊统筹待遇

普通门诊起付标准为年度累计50元，产生的合规医疗费用由统筹基金按60%比例支付，年度统筹基金最高支付限额为300元，不计入住院和门诊特殊病年度最高支付限额。

（三）申请手工报销

存在符合医保规定的原因，在异地就诊时，未能直接刷卡结算，可持相关材料，回参保地进行手工报销。

1.报销时限

不超过30个工作日

2.报销方式

手工（零星）报销

3.报销材料

(1)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

(2)门诊收费票据

(3)门诊费用清单

(4)门诊处方底方

三、门诊慢特病异地就医结算

（一）如何就医

已办理跨省异地就医费用直接结算备案的参保人员，可在备案的就医地市或省份选择已开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就诊，并直接刷社保卡或医保电子凭证结算。

（二）就医直接结算待遇

1、参保职工跨省结算待遇

门诊慢特病符合“三个目录”的医疗费用，统筹基金支付比例为90%，与住院医疗费用合并计算城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为60万元。

2、参保居民跨省结算待遇

不设起付标准，产生的合规医疗费用，按高、低两种缴费档次由统筹基金分别按90%、60%比例支付。城乡居民特殊病种门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算，不得超过年度最高支付限额6万元。

（三）申请手工报销

存在符合医保规定的原因，在异地就诊时，未能直接刷卡结算，可持相关材料，回参保地进行手工报销。

1.报销时限

不超过30个工作日

2.报销方式

手工（零星）报销

3.报销材料

(1)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

(2)门诊收费票据；

(3)门诊费用清单；

(4)门诊处方底方。

四、住院异地就医结算

（一）如何就医

已办理跨省异地就医费用直接结算备案的参保人员，可在备案的就医地市或省份选择已开通住院相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就诊，并直接刷社保卡或医保电子凭证结算。

（二）就医直接结算待遇（结算报销标准、封顶线）

1、参保职工跨省结算待遇

符合“三个目录”的医疗费用，统筹基金支付比例为93%-98%。城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为60万元（与门诊特殊病医疗费用合并计算）。

2、参保居民跨省结算待遇

城乡居民参保人员住院费用统筹基金年度最高支付限额为6万元（与门诊特殊病医疗费用合并计算）。二级及以下、三级定点医疗机构住院费用统筹基金起付标准分别为200元、400元，年度内第二次、第三次及之后住院的，分别按照首次住院起付标准的70%、50%执行。对于同一种疾病在定点医疗机构住院治疗后，出院15天内双向转诊再次住院的，不再设立住院起付标准。在二级及以下定点医疗机构住院产生的合规医疗费用，按高、低两种缴费档次由统筹基金分别按90%、65%比例支付；在三级定点医疗机构住院产生的合规医疗费用，按高、低两种缴费档次由统筹基金分别按85%、60%比例支付。

（三）申请手工报销

存在符合医保规定的原因，在异地就诊时，未能直接刷卡结算，可持相关材料，回参保地进行手工报销。

1.报销时限

不超过30个工作日

2.报销方式

手工（零星）报销

3.报销材料

(1)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

(2)医院收费票据；

(3)住院费用清单；

(4)诊断或出院证明；

(5)转诊转院证明或异地就医证明。

五、温馨提示

什么情况下医疗费不予报销

1.在非医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用；

2.应当从工伤保险基金中支付的；

3.应当由第三人负担的；

4.应当由公共卫生负担的；

5.在境外就医的。