茂名市 城乡居民医保能享受哪些报销待遇？居民医保待遇政策一览表

一、参保居民能享有哪些医疗保障待遇？

（一）门诊待遇：包括门诊诊查费、普通门诊统筹待遇、门诊特定病种待遇；

（二）住院待遇：含基本医疗保险和城乡居民大病保险，统筹基金年度最高支付限额合计达到48万元。

近年来，国家和省持续推出医保惠民政策，医保服务不断优化便捷，我市医保待遇水平也始终保持在全省中上水平，不断提升群众获得感和幸福感。

一是多层次医疗保障制度持续完善。我市已全面构建了基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度综合保障梯次减负的多层次医疗保障格局，制度保障覆盖我市600多万参保人，参保率持续稳定在95%以上，基本实现“人人享受医疗保障”的目标。

二是医保待遇处于全省中上水平。我市城乡居民基本医疗保险的住院平均报销比例达到78.75%，高于国家规定的70%标准，处于全省中上水平。我市积极推行分级诊疗，有效引导就医流向，基层卫生院住院报销比例达到90%。我市门诊特定病种目录范围达到63种，国家医谈判药品实施单独支付政策。制度向困难人员适当倾斜，特困人员享受零起付线，在二三级医院住院报销比例再增加5个百分点。年度最高支付限额达到18万元。

三是大病保险保障能力不断提升。参加我市居民医保的参保人不用额外缴费，直接纳入大病保险保障范围，享受30万元的年度最高支付限额，统一报销比例为80%。特困人员大病保险报销比例提高到90%，低保对象报销比例提高到85%，不设年度最高支付限额，充分发挥大病保险对重大疾病的保障能力，减轻群众负担。

四是建立统一规范的医疗救助制度。根据《茂名市医疗救助实施细则》，我市明确将特困供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童、低保对象、易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、已购买本市基本医疗保险的流浪乞讨和“三无”精神障碍患者、支出型困难家庭成员等纳入医疗救助对象范围，收入型救助对象参加城乡居民医保个人缴费部分由政府给予全额资助，充分发挥兜底保障作用，继续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，实现与乡村振兴发展战略有效衔接。全面实现医疗救助与基本医疗保险、大病保险“一站式”结算服务，救助对象享有资助参保、门诊救助、住院救助和二次救助“兜底保障”。其中特困人员和孤儿救助不设起付标准，按100%比例救助，可实现零自负即可出院，其他困难群众救助比例达到70%以上，最大限度减轻困难群众就医负担。

二、参保居民如何纳入城乡居民大病保险保障范围？

城乡居民医保参保人年度内符合基本医疗保险范围内住院医疗费用（不含基本医疗保险起付标准）累计自付9500元以上部分和城乡居民医保最高支付限额以上部分，纳入城乡居民大病保险保障范围（即二次报销）。我市城乡居民基本医疗保险参保人，不需额外缴纳城乡居民大病保险费，直接纳入我市城乡居民大病保险保障范围。待遇标准如下：

（一）大病保险支付比例为80%，年度最高支付限额为30万元。

（二）大病保险向困难群体倾斜

三、参保居民如何办理住院联网直报和零星报销？

（一）直接联网结算

参保居民在茂名市统筹区内定点医疗机构就医的，可持身份证、医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构医疗保险结算窗口办理住院登记手续，就医发生的医疗费用在定点医疗机构直接报销，出院时只需缴纳个人自负部分即可办理出院，统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构进行结算。

（二）零星报销

参保人出院未能实现联网直接结算的，先由个人全额垫付住院医疗费用，凭以下资料：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；②医院收费票据；③住院费用清单；④诊断证明到参保地医保经办机构办理零星报销手续。

四、新生婴儿如何享有医疗保障待遇？

新生儿参保登记应使用本人真实姓名和身份证明。原则上新生儿出生后6个月内由监护人按相关规定办理参保登记并成功缴费后，其出生之日起所发生的医疗费用可按规定纳入医保报销。

为切实减轻新生儿家庭负担和后顾之忧，确保新生儿住院期间能够得到有效救治并及时享受医疗保障待遇，继续实行新生儿预参保登记和缴费政策，依法保障新生儿医疗保障权益。具体规定如下：

1. 适用范围

（1）新生儿母亲（或父亲）一方为茂名市户籍人口；

（2）新生儿经诊断需要治疗的；

（3）新生儿出生6个月内尚未办理户籍登记的；

（4）出生超过6个月的新生儿不予办理预参保手续。

2. 申请资料

（1）《茂名市新生儿预参保登记表》；

（2）分娩记录；

（3）诊断证明；

（4）家庭户口本；

（5）母亲（或父亲）身份证、受委托人身份证；

（6）代扣医保费银行账户。

3. 预参保登记地点：母亲（或父亲）的茂名户籍所在地医保经办机构窗口。

4. 缴费渠道：通过银行代扣，或通过线上线下多种渠道缴费。

5. 预参保登记有效期：新生儿预参保登记待遇有效期为新生儿出生之日起6个月内。已办理预参保登记并缴费的新生儿出生之日起6个月内应及时办理户籍登记，并按规定持户口本、《茂名市新生儿预参保登记表》等资料到原预参保登记受理部门进行参保信息变更。逾期未办理预参保信息变更的，暂停其医保待遇，待办理信息变更后按规定恢复其医保待遇。

6.新生儿出生后发生医疗费用并死亡无法办理户籍的，其监护人须在新生儿出生之日起6个月内持死亡诊断证明在母亲（或父亲）户籍所在地参加居民医保，其发生的医疗费用按规定报销，医保待遇核销后应及时办理终止参保及注销手续。

五、“两病”儿童如何享有特殊医疗保障政策？

参加我市城乡居民基本医疗保险的0-14周岁（含14周岁）患急性白血病和先天性心脏病的儿童（以下简称“两病”儿童）治疗急性白血病和先天性心脏病的医疗费用，不设起付标准，不受医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录的限定，不设个人先行自付比例，由城乡居民基本医疗保险基金按70%比例支付，纳入统筹基金年度最高支付限额计算，由医疗救助基金按20%比例支付，年度最高救助不限额。个人支付部分由个人负担。

（一）报批程序

我市参保患者确诊后即可申请治疗审批，申请材料为：监护人身份证、儿童身份证（户口本）和定点医疗机构诊断证明（病历），《茂名市城乡儿童急性白血病和先天性心脏病治疗审批表》（以下简称《审批表》）。其中诊断证明（病历）和《审批表》由定点医疗机构提供并在《审批表》上填写“诊断意见”及“审批意见”并加盖公章，尽可能减少群众跑腿。

现已开通粤医保、粤省事、粤智助等平台关于茂名市城乡儿童急性白血病和先天性心脏病治疗审批的网上办理渠道，审批通过后在平台内生成加盖电子公章的PDF回执，实现儿童重大疾病“网上办”、“指尖办”。

（二）联网结算

参加我市城乡居民医保的0-14周岁（含14周岁）儿童因急性白血病和先天性心脏病到我市定点医疗机构，或经异地就医备案后到省内、跨省定点医疗机构治疗的，按规定报批程序提出申请后，可实现特殊医疗保障政策的联网结算。因各种原因未能联网结算的，由其监护人先行垫付医疗费用，再到参保地医保经办机构办理零星报销。未按规定报批程序提出申请的或自愿选择放弃特殊医疗保障政策的，按一般城乡居民医保参保人有关政策规定结算。

六、能否重复参加基本医疗保险和享受待遇？

每人每年原则上只能参加一种国家实施的基本医疗保险险种，不得重复参保及重复享受待遇。参加城乡居民基本医疗保险的居民，不能同时参加城镇职工基本医疗保险。

重复参加居民医保的，原则上保留常住地参保关系，也可经由征求参保人意愿后，自行选择参保地。学生重复参保，原则上保留学籍地参保关系。跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上（含一年）的，原则上保留职工医保参保关系。非全日制、临时性工作等灵活就业形式的跨制度重复参保，保留一个可享受待遇的参保关系，暂停重复的参保关系。

已参保居民在保险年度内变更参加城镇职工基本医疗保险的，享受变更后城镇职工基本医疗保险待遇，其已缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予退还。

七、参保居民如何享受医疗保障待遇？

（一）参保人自缴费后的下一医保年度内享受相应的医疗保险待遇。

（二）参保人未缴交年度医疗保险费的，自行停止享受城乡居民医疗保险待遇，并终止参保关系。参保人未在规定时间内办理参保或续保手续的，中断期间发生的住院医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人因就业等原因中途参加了城镇职工基本医疗保险的，按就医时间享受相应待遇，不得重复享受。

（三）除符合中途参保条件的人员外，其他居民不得在缴费期外中途参保，中途参保人员（困难人员除外）从缴纳城乡居民基本医疗保险费的次月起开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。

（四）对未能在集中参保缴费期内参保的困难人员，开通参保“绿色通道”，允许中途参保，实行“先登记参保、后补助缴费”，中途参保困难人员从身份认定之日起享受城乡居民医保和医疗救助相应待遇，确保不因部门间信息交换时滞影响待遇享受。

茂名市城乡居民医保有关政策一览表