中山市 生育保险热点问答：生育保险待遇、生育津贴、产前检查、计生手术、分娩…
01、生育保险
生育保险待遇包括哪些？
生育保险待遇包括：生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括符合国家和省规定的产前检查、终止妊娠（含自然流产、异位妊娠终止妊娠等）、分娩住院期间的费用、计划生育的医疗费用以及其他符合法律、法规规定纳入生育保险支付范围的费用。
生育保险缴费标准如何？
用人单位缴费基数为本单位职工基本医疗保险缴费基数，缴费费率为原参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费费率之和。
统账结合职工基本医疗保险总费率为7.8%（含生育保险），其中用人单位基本医疗保险费率为5.0%，个人费率为2.0%，生育保险费率为0.8%；单建统筹职工基本医疗保险总费率为4.0%（含生育保险），其中用人单位基本医疗保险费率为2.5%，个人费率为0.7%，生育保险费率为0.8%。
生育保险缴费主体是用人单位还是职工个人？
生育保险费由用人单位缴纳，个人不缴纳。生育保险费和职工基本医疗保险费合并缴纳，用人单位向医疗保险费征收部门申报及缴费，由税务部门统一征收管理。
生育保险费是如何征收的？
生育保险费和职工基本医疗保险费合并缴纳，由税务部门统一征收管理。
02、生育津贴
什么是生育津贴？
生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，生育津贴属于生育保险待遇范畴。职工应当享受的生育津贴，从终止妊娠、分娩住院或者施行计划生育手术之日起按照规定的假期计算。职工按照规定享受的生育津贴, 由用人单位按照职工原工资标准先行垫付, 再由医疗保障经办机构按照规定拨付给用人单位。
生育津贴由谁申领？
《中山市职工生育保险办法》规定，职工按照规定享受的生育津贴，由用人单位按照职工原工资标准先行垫付，再由市医疗保障经办机构或者镇街医疗保障职能部门按照规定拨付给用人单位。
生育津贴什么时候发放？
用人单位先发放职工工资（先行垫付生育津贴），在职工休完产（休）假次日起，用人单位再向医保经办机构申请生育津贴，申请有效期在职工分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内。
生育津贴和工资可以重复领取吗？
不可重复领取。职工已经享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。
生育津贴和工资有差额怎么办？
生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴与职工原工资标准差额部分支付给职工；生育津贴低于职工原工资标准的，用人单位按职工原工资标准支付。
生育津贴怎么计算？
生育津贴计发办法为职工终止妊娠、分娩住院或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数。
失业人员可以享受生育待遇吗？
参加生育保险的失业人员按照规定享受相应的生育保险待遇，包括生育医疗费用和生育津贴;其未就业配偶按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。自失业保险基金为失业人员缴纳生育保险费的次月起，失业人员及其未就业配偶享受待遇，停止缴费次月起停止享受待遇。
失业人员生育津贴怎么计算？
生育津贴计发基数与其生育或者施行计划生育手术时参保地上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资保持一致，由失业人员按规定向参保地医疗保障经办机构申请拨付生育津贴。
职工享受生育津贴的天数如何规定？
顺产的，计98天；难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。
怀孕未满4个月终止妊娠的，根据医疗机构的意见，计15天至30天；怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的，计42天；怀孕满7个月终止妊娠的，计75天。
取出宫内节育器的，计1天；放置宫内节育器的，计2天；施行输卵管结扎的，计21天；施行输精管结扎的，计7天；施行输卵管或者输精管复通手术的，计14天。
同时存在两种以上计划生育手术情形，或者同时存在生育和计划生育手术情形的，合并计算享受生育津贴的假期天数。
生育津贴有申请时限吗？
生育津贴有申请时限，在职工分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内。
男职工能否领取生育津贴？
可享受施行计生手术规定休假天数相应的生育津贴待遇。
什么时候发放生育津贴？
资料齐全审核通过的，10个工作日内到账，如遇节假日顺延。
03、产前检查
产前检查需要事先选点吗？
职工（含未就业配偶）在产前检查前，应当选定本市一家定点医疗机构作为产前检查医院，按照规定办理就医确认手续。
产检可以报销多少？
参加了我市生育保险的参保人，在办理了产前检查选点后，在选定的医院进行产检，符合广东省统一的产检目录内的项目按100%报销，目录外的自费。（职工未就业配偶按照本市城乡居民基本医疗保险待遇标准执行）
本市产检选点应如何办理？
（线下）市政务服务中心医保服务区或各镇街医保经办机构
（线上）职工（不包含职工未就业配偶）：微信小程序“粤医保”→业务办理→产前检查就医确认。职工未就业配偶（使用男方职工的信息）：微信小程序“粤医保”→业务办理→门诊选点登记。
异地产检选点应如何办理？
需在市外产前检查的，应先向医保经办机构办理异地生育备案业务，再选定备案地一家定点医疗机构作为产前检查医院。
产检选点应如何变更？
（线上）职工：“中山医保”微信公众号→办医保→网上服务窗口→公共服务→产前检查定点医疗机构选定。职工未就业配偶（使用男方职工的信息）：微信小程序“粤医保”→业务办理→门诊选点登记。（变更后选点次月生效）
（线下）市政务服务中心医保服务区或各镇街医保经办机构。
产检选点变更后待遇有什么影响？
职工：变更后产检报销额度为上一选点医院产前检查额度与产前检查实际已发生报销金额之间的差额。
职工未就业配偶无影响，按城乡居民医疗保险一档普通门诊年度最高支付限额。
产检选点变更条件和材料？
产检选点变更条件：因工作调动或住所变化或病情需要医院建议转院的。
选点变更材料：提供工作调动或住所变化或医院建议转院等资料。
到非选定的产检医院能否报销？
非因急诊、抢救且未办理就医确认手续在生育保险定点医疗机构产前检查，或已办理就医确认手续但在就医确认以外的生育保险定点医疗机构产前检查，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。
没有产检选点能否报销？
没有产检选点不能报销。
04、计生手术
计划生育手术包括哪些？
放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等。
计生手术报销比例是多少？
施行计划生育手术期间发生的纳入生育保险支付范围的生育医疗费用由职工基本医疗保险统筹基金按100%的比例支付。应当由公共卫生负担的费用不纳入生育保险基金支付范围。
异地计生手术如何办理？
线上：“中山医保”微信公众号→办医保→网上服务窗口→公共服务→生育异地备案。
线下：市政务服务中心医保服务区或各镇街医保经办机构。
没有办理异地备案的计生手术能否报销？
职工非因急诊、抢救且未按规定办理异地备案手续的，在非本市定点医疗机构住院施行计划生育手术发生的符合规定范围内的生育医疗费用按照本市待遇标准的70%支付；在非本市定点医疗机构门诊施行计划生育手术所发生的费用，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。
男职工能否享受计生手术待遇？
按相关规定施行计生手术的医疗费用可报销及领取相应的生育津贴待遇。
05、生育
生育报销比例是多少？
终止妊娠、分娩住院期间发生的纳入生育保险支付范围的生育医疗费用按100%的比例报销。
异地生育备案如何办理？
线上：“中山医保”微信公众号→办医保→网上服务窗口→公共服务→生育异地备案。
线下：市政务服务中心医保服务区或各镇街医保经办机构。
自然流产和异位妊娠（宫外孕）等的医疗费用可享受生育保险待遇吗？
《广东省职工生育保险规定》（第287号），自2021年10月1日起，自然流产和异位妊娠（宫外孕）等纳入生育保险待遇。
享受生育待遇是否要参加生育保险满12个月？
不需要。按照《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）第十二条：用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇。自2021年10月1日起施行。
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来源：中山市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-14