《孝感市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》知识问答

1.孝感市职工门诊共济政策的出台是全国统一安排还是地方自行制定？

答：孝感这次从2023年1月1日开始实施的职工门诊共济政策，是全国医保领域统一开展的医保改革。为推进实施这项工作，国家、省、市相继出台了《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）》（医保办发〔2021〕35号）、《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）、《市人民政府办公室关于印发孝感市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（孝感政办发〔2022〕33号）等文件，对这项工作进行部署安排。

2.为什么要推进职工医保门诊共济保障机制改革?是想要解决什么问题?

答:这项改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。改革前，统筹基金保住院、个人账户保门诊，出现了参保职工“没病的用不了，有病的不够花”的现象，一方面，健康状况较好的年轻群众和健康群众医保卡里的钱(个人账户余额)躺着不动，另一方面，退休群众和患病群众结存不够用，就只能自掏腰包，特别是长期患病的群众迫切希望建立普通门诊统筹。国家和省要求建立门诊共济保障机制,就是要把有限的医保基金用活，实现健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，真正发挥保险互助共济的作用，把钱用到确实需要有病的人身上。

3.改革后，参保人保障提升体现在哪些方面?

答:一是互助共济功能提高，门诊需求多、患病多的参保职工获益明显。之前不报销的门诊医疗费纳入报销范围，长期患病的参保职工，一年内统筹基金最多可报销额度为：在职2000，退休2400元，获益远超个人医保卡减少金额，有效减轻门诊就医费用负担。二是个人账户实现家庭共济。改革前，医保卡上的钱只能由本人使用，改革后，配偶、父母、子女都可以绑定在自己医保卡上使用，实现了统筹基金“大共济”、个人账户“小共济”，三是拓宽了个人账户使用范围。改革后，个人账户上的钱不仅可以继续在医院看病和药店买药，还可以在药店买医疗器械、医用耗材，以及本人及家人参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险、“惠民保”等个人缴费。

4.普通门诊费用报销标准如何

答：职工医保参保人员在定点门诊医药机构发生的属于基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围（以下简称《三目录》）内的普通门诊（含急诊）医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按规定比例支付:

(一)年度起付标准。在职职工普通门诊统筹年度起付标准为600 元，退休职工普通门诊统筹年度起付标准为 500 元。参保职工普通门诊统筹起付标准及以下的费用,可使用个人帐户余额支付。

（二）支付比例。一个年度内参保职工累计超过职工门诊共济起付标准以上、最高支付限额以下的部分，在职职工在一级、二级、三级医疗机构支付比例分别为70%、60%、50%，退休职工为80%、70%、60%。

(三)最高支付限额。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为2000元，退休职工普通门诊统筹年度最高支付限额为2400元。普通门诊统筹年度最高支付限额仅限于一个自然年度内使用，不得结转累加到下一年度，不得转让（或出租出借）他人使用。

5.门诊保障方式改革后，参保职工就医购药是否方便？

答：改革后，参保职工可在全市已开通门诊共济直接结算功能的2130家定点医疗机构就医（占全市所有定点医疗机构数的97%），按规定比例报销。

改革后，参保职工在药店购药不受影响，改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是方便患者就近报销，减轻费用负担。一是参保职工个人账户余额，可以在市域内任何一家医保定点零售药店购买医保目录内药品。

二是参保职工凭定点医院外配处方在已开通门诊共济结算功能的定点药店购买药品也可以享受门诊统筹报销待遇，目前我市开通门诊共济结算功能的定点零售药店约1441家（占全市所有定点零售药店数的94%），其报销待遇均按一级医疗机构标准设置。

6.有人认为医保卡上的钱变少了、吃亏了，是真的吗?

答:个人账户上的钱变少了，对个人来说，健康的时候看似“吃了亏”，但保险的意义就在于防风险、保未知。个人账户余额也是职工医保基金的组成部分，不是医保返现，更不是福利补贴，参保群众需按照医保规定使用。职工门诊共济制度的建立，使职工到门诊看病也可以报销了，减轻了大家的门诊看病负担。我们既要算眼前账，又要算长远账。年轻健康的，虽然现在看病不多，但每个人都有年老生病的时候，靠个人卡上的钱是有限的，需要大家的互助共济来共同化解疾病的风险，从长远来看还是获益的。另外，个人账户上积累的余额不会清零，继续由个人按照规定使用。

7.普通门诊可以报销，但会不会影响原有的门诊慢特病待遇

答:这次新建立的门诊共济和门诊慢特病(包括门诊慢性病、门诊重症、门诊视同住院等)是两项单独的门诊保障政策，分别记账，费用互不挤占。以前只有门诊慢特病的门诊费可以报销，不是门诊慢特病的,比如感冒、肠胃炎等都只能用医保卡上的钱，改革后这些门诊费用超过起付线部分也可以报销，由统筹基金支付。同时，门诊慢特病的政策依然保留，门诊慢特病患者仍按规定报销。

8.我市参保职工异地就医能直接结算吗

答：退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按规定转诊异地就医的参保人员，可以在备案后到市域外异地定点医疗机构就医，普通门诊统筹实行联网结算。就医时未能联网结算的，参保人员凭其医保凭证、医疗费用发票、费用明细单（盖章）、处方、检查检验报告等材料到参保地医保经办机构办理结算。

9.参保人因急诊、急救在门诊治疗，随后又转入同一医院住院治疗的，其门诊的费用该如何报销？

答：参保人因病在门诊治疗（急诊、急救），随后转入同一医院住院治疗的，该次门诊（急诊、急救）医疗费用纳入住院医疗费用一并报销。

10.参保职工不能享受普通门诊统筹待遇的情况有哪些？

答：一是住院期间；二是未按时足额缴纳医疗保险费的参保人不享受普通门诊统筹待遇，补缴后自补缴次月起享受普通门诊统筹待遇。欠费期间发生的门诊医疗费用，不纳入普通门诊统筹支付范围;三是在非定点医药机构发生的普通门诊医疗费用。

11.职工医保个人账户是如何计入的?

答：（一）在职职工个人账户由职工个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为其缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

（二）退休职工个人账户由职工医保基金按本市2021年基本养老金平均水平的2.5%计入。

（三）以单建统筹方式参加职工医保的人员，退休后不计入个人账户。

（四）因流动就业或因就业状态变化分别以统账结合、单建统筹方式交替参加职工医保的人员，退休后完成医保退休清算的，其个人帐户计入标准按统账结合缴费（实际缴费月数）占比乘以当年退休人员个人账户计入标准确定。

（五）达到法定退休年龄无能力进行医保退休清算仍在逐年缴费的参保职工分以下两种情形：

1.按统账结合方式缴费的，其个人账户计入标准为其参保缴费基数的2%；

2.按单建统筹方式缴费的不配置个人账户。

（六）失业人员在领取失业保险金期间,个人账户以本市上年度社会平均工资(或省公布的上年度社会保险缴费基数标准)的60%为基数,按2%的比例计入。

12.职工医保个人账户的使用有何最新规定

答：职工个人账户资金可以结转使用和继承。职工医保关系转移到其他统筹地区的，个人账户随其医疗保险关系转移划转；出国出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人；参保人员死亡的，个人账户余额可一次性拨付给其法定继承人或指定受益人。

职工个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等超出基本医疗保障范围的支出。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用:

(一)在定点医疗机构就医发生的应由个人负担的医疗费用。

（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的应由个人负担的费用。

(三)参加职工医保、居民医保、长期护理保险等的个人缴费。

(四)其他符合国家、省、市规定的费用。

13.职工个人账户的绑定方式有哪些？

答：个人账户用于支付其配偶、父母、子女的医疗费用前需要进行账户绑定，个人账户共济绑定以线上办理为主，线上办理流程如下：

一是线上绑定。主绑人登录鄂汇办APP点击--医保专区--账户共济，按系统提示完成。

二是授权绑定。一个授权人可以与父母、配偶、子女等最多6名使用人绑定共济关系，一个使用人可以与多个授权人绑定，如子女可同时绑定父母双方的个人账户，授权人账户冲减顺序随机。如需更改绑定共济对象关系，应先解绑后再重新绑定。

三是解除绑定。进入“共济账户解除绑定”界面，显示当前已绑定的共济成员，可选择一个或多个进行解绑，绑定时间未满足三个月的成员无法解绑。

14.按单建统筹方式参加职工医保，如何享受职工医保门诊共济保障待遇？

答：单建统筹职工医保费由参保人员按本市上年度社会平均工资(或省公布的上年度社会保险缴费基数标准)的5%(40周岁及以下)和6%(40周岁以上)缴纳,享受普通门诊统筹待遇及住院和门诊慢特病待遇。单建统筹职工医保参保人员达到法定退休年龄无能力进行职工医保退休清算的,经申请以上年度社会平均工资(或省公布的上年度社会保险缴费基数标准)为基数，按6%比例逐年缴费到规定缴费年限,逐年缴费期间按在职职工享受普通门诊统筹待遇。

15.失业人员在领取失业保险金期间的门诊统筹待遇怎么执行？

答：个人无需缴费，基本医疗保险费由失业保险基金支付，按在职职工享受普通门诊统筹待遇。

16.参考案例

案例1：参保人李某，在职职工，36岁，月工资4600元，患病在二级医疗机构发生合规医疗费用4000元。按原政策李某个人账户应配置1832元，用完后个人还需要支付现金2176元；按新政策个人账户应配置1104元，另外门诊统筹可支付2000元，合计可享受门诊医疗待遇3104元，个人只需支付现金896元。表面看李某个人账户少计入了729元，实际上他多享受了1280元。

案例2：参保人张某，退休职工，年养老金6万元，患病在二级医疗机构发生合规医疗费用5000元。按原政策李某个人账户应配置2340元，用完后个人还需要支付现金2660元；按新政策个人账户应配置960元，另外门诊统筹可支付2400元，合计可享受门诊医疗待遇3360元，个人只需支付现金1640元。表面看张某个人账户少划入了1380元，实际上他多享受了1020元。