塔城地区 职工医保门诊共济保障政策解答（门诊统筹待遇报销比例标准、医保个人账户计入标准）
一、个人账户的使用范围变了吗？
答：是的。个人账户的使用范围变宽了。
一是扩大了享受人群范围：扩大到职工本人及其配偶、父母、子女。
二是扩大了账户支付范围：定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险。
二、个人账户家庭共济可以在哪使用？
答：开通个人账户就医结算的定点医疗机构和定点零售药店均可实现家庭成员个人账户共济。
三、门诊共济保障人群？
答：参加职工医保的在职职工、退休职工、灵活就业人员。
四、家庭个人账户共济需要申报办理吗？
答：需要办理。请下载“新疆医保服务平台”APP，进入“服务大厅”-“业务办理”-“个人账户家庭共济”建立医保家庭共济关系。
五、家庭成员共济能不能用门诊共济3000元定额？
答：不能。家庭成员共济是指个人账户家庭成员共济，不能使用普通门诊待遇报销。
六、改革后，个人账户原有的钱会变少吗？医保待遇会降低吗？
答：改革后参保人个人账户现有的钱不会减少，仍归个人使用。统筹基金与个人账户的结构更加优化，划入个人账户的钱是减少了，但门诊就医的报销额度、比例都提高了，总体来说，个人门诊就医负担降低了。
七、职工医保门诊统筹待遇标准 ？
答：普通门诊年度统筹基金最高支付限额为3000元。普通门诊统筹基金首次起付标准为一级、二级、三级定点医疗机构20、40、60元。从第二次起降低至10、20、30元。单次最高支付限额为200元、400元、600元。随着门诊共济保障的实施，结合基金运行、门诊医疗需求相应调整。普通门诊在一级、二级、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%，对退休人员支付比例分别再提高5个百分点，即：80%、70%、60%。
八、个人账户如何计入？
答：在职职工个人缴费2%全部计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金；符合医保退休条件的退休人员按2022年自治区基本养老金平均水平的2%划入，划入额度80元/月。
九：我在本市单位职工参保，孩子在乌鲁木齐上学缴纳居民医保，我孩子在乌鲁木齐就医个人自付能不能用我个人账户的钱？
答：可以。全疆已上线门诊共济保障的地州，相互间均可实现家庭成员个人账户共济。
十、门诊慢特病待遇与门诊共济待遇的衔接？
答：参保人员已办理门诊慢特病的，优先按门诊慢特病政策予以保障。超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按门诊保障政策予以保障。参保人员住院期间不重复享受门诊保障待遇。
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来源：塔城地区医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-08