政策解读《关于做好呼伦贝尔市基本医疗保险医疗费用涉及意外伤害相关费用报销工作的通知》
一、出台的意义是什么？
2021年1月，国家医保局 财政部出台《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），明确要求各地在基本制度框架之外不得新设制度，并要求2023年底前，地方自行设立的三重保障制度框架外的地方性保障制度安排全部清零。为全面贯彻落实国家要求，做好政策衔接工作，保障参保人员合法权益，将意外伤害费用按规定纳入基本医保制度保障，我们根据《中华人民共和国社会保险法》《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》等有关规定，结合本市实际，研究起草并印发本通知。
二、《通知》较意外伤害制度作了哪些改革？
《通知》主要作了四项改革措施。一是取消职工医保和居民医保原意外伤害制度，将参保人员发生的意外伤害医疗费用回归基本医疗保险制度保障，取消意外伤害住院支付限额，不再单设意外伤害制度。二是不再委托商业保险机构经办，呼伦贝尔市参保人员意外伤害发生的医疗费用的审核、报销、结算，全部由参保地医保经办机构负责经办管理。三是明确无第三人责任的意外伤害医疗费用采取联网结算。四是明确意外伤害医疗费用联网报销流程。
三、《通知》主要内容是什么？
（一）精准把握保障范围。参加呼伦贝尔市基本医疗保险的参保人员，在正常享受基本医疗保障待遇期间，将突发的、外来的、非本意的、非疾病的客观事件导致的意外伤害医疗费用纳入保障范围，按规定予以报销。
有下列情形之一的意外伤害医疗费用，不纳入医疗保障基金支付范围：应当由第三人负担的；应当从工伤保险基金支付的；应当由公共卫生负担的；在境外发生的；国家和自治区规定的其他不予支付的费用。
医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权依法向第三人追偿。
（二）稳妥做好待遇衔接。参保人员在定点医疗机构发生的符合政策范围内的门（急）诊或住院意外伤害医疗费用，不再单独设置报销待遇，统一按照本市基本医保、大病保险等补充医疗保险、医疗救助等政策进行梯次报销。
参保人员在本通知施行之前发生的意外伤害医疗费用，由费用发生年度的承保商业保险机构按相应政策给付。参保人员在本通知实施之前因意外伤害致残或身故申请保险金给付的，由意外伤害发生时的承保商业保险机构予以给付。
（三）规范待遇支付标准。
1.呼伦贝尔市统筹区内定点医疗机构意外伤害住院治疗或门（急）诊就医时，按照以下要求办理：
（1）如实报告。对不涉及第三人的意外伤害，本人或代理人依据事故发生时间、地点、原因等，如实填写《呼伦贝尔市基本医疗保险意外伤害报告卡》（详见附件1)，一式三份，患者、住院病历、医院医保科室各一份备查。接诊医院及医生应结合患者主诉、相关人员叙述、临床症状等综合研判，应及时将存疑意外伤害情况反映有关部门，坚决抵制欺诈骗保行为。
（2）结算方式。对不涉及第三人的意外伤害，各定点医疗机构将相关信息录入医保系统，予以办理网上直接结算。参保人员发生意外伤害医疗费用后凭医保电子凭证或社会保障卡就医结算。无法提供的，按照全额垫付方式执行。
（3）后续费用。参保人员首次意外伤害费用已经医保报销的，其后续治疗、旧伤复发产生的医疗费用，如实填写《报告卡》（附件1)或《个人承诺书》（附件2)后给予报销。
（4）定期抽查。对已网上直接结算的费用，属地医保经办机构应按照一定比例不定期核查，发现涉嫌第三人责任，应采取调阅病历、查阅公安等有关部门事故认定书等法律文书的形式，依据审核结果给予相应处理。
2.异地意外伤害门（急）诊或住院医疗费用。参保人员因意外伤害在异地治疗发生的医疗费用，对不涉及第三人的意外伤害，由参保人员按规定作出个人承诺（详见附件2）后,按规定纳入异地就医直接结算范围，也可回属地手工报销。
3.注意事项。《报告卡》（附件1）及《个人承诺书》（附件2）在不涉及第三人责任的情况下承诺、填写，涉及第三人责任时无需填写。首诊医生认真履行首诊负责制，医院医保科室要积极协调做好意外伤害医保相关工作。
四、如何做好考核监督？
医保经办机构、定点医疗机构及其工作人员存在违法违规行为，属于医疗保障相关协议约定内容的，按照协议约定进行处理。属于法律、法规等规定范畴的，依法给予行政处罚。构成犯罪的，依法追究责任。
五、如何推动政策落实？
（一）重点推进。《通知》要求各相关部门进一步提高认识、落实责任，建立工作协同机制，妥善做好政策落地、经办管理、系统维护等重点工作。同时，要进一步加强政策正面解读，讲清改革安排和政策效果，积极回应社会关切，构建改革良好氛围。
（二）做好服务。《通知》要求医保经办机构要建立相关业务经办规程，配备必要工作人员，结合相关业务需求，做好系统开发改造和衔接工作。各定点医疗机构应结合意外伤害经办工作需要，建立意外伤害就诊经办流程和相关制度，进一步优化服务，配备必要人员和设备，配合医保经办机构做好系统开发和改造等工作，实现意外伤害信息实时上传和医疗费用联网结算。
六、政策何时开始执行？
《通知》自2023年6月1日起施行，此前相关政策与《通知》不符的，以《通知》为准。2023年1月1日至《通知》执行日发生的意外伤害费用参照《通知》执行。
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来源：呼伦贝尔市医疗保障局/医保中心
发布：2023-06-01