扬州市 医保政策问答（医疗保险政策、业务、经办问题解答）

1.我已经办理了退休手续，为什么之后医保个人账户一直没有上账？

职工医保退休人员办理养老退休待遇同时还需要办理医保在职转退休手续。根据《关于参保人员办理职工医保退休手续期间待遇衔接有关问题的处理意见》扬医保函〔2021〕15号文件精神规定，“在职工基本养老金待遇开始之月起超过3个月，一次性缴足所差年限的医疗保险费，且办理职工医保退休待遇手续完毕的，自办理职工医保退休手续完毕次月起按规定享受退休人员职工医保待遇”。部分参保人员因未能及时得到通知在3个月内一次性缴纳所差年限的医疗费用，导致补缴年限费用前对应所属期的个人账户无法补划。

2.我的养老金调整了，为什么医保个人账户的钱没有同步调整？

退休人员的医保个人账户，是以养老金基数的4.5％计算划入。调整后的养老金基数需要由社会保险基金管理中心养老部门提供后，才能计核对应的调整后的医保个人账户每月划入的实际金额。目前，相关业务科室已启动对应流程，确保对已调整月度的医保个人账户补划账到位。

3.企业职工医保网上申报成功需要注意哪些问题？

应注意三个方面：1、江苏政务服务平台正确注册用户；2、通过扬州市社会保险基金管理中心网站”网上申报开通申请“界面进行申请；3、经办机构审核开通单位网上申报。（企业无法网上申报问题主要集中在企业没有在医保经办系统更新“统一社会信用代码”，需要企业带统一信用代码证到医保经办柜台更新数据。）

4.查询打印职工医保缴费记录、参保证明等证明材料时发现有某段时间缺失，是不是系统数据丢失导致的？

目前医保系统的缴费记录及参保证明打印抓取的数据就是缴费记录，老的申报“核三”系统当时抓取的是划账记录。划账记录是相对完整的，缴费记录如时间比较久远，正常是不完整的。具体需要结合划账记录来判断该段时间是否参保缴费，大部分情况下如有划账记录则能证明该段时间进行了缴费。某时间段有个人账户的划账，则该段时间并不缺失，只是因为系统问题，暂时无法提供完整的参保证明。但是在办理转移或者退休时，系统会抓取完整划账记录作为缴费记录或者人工维护全缴费数据后办理，不会对参保人的权益造成任何损害。如果需要较久时间段的医保证明另做他用，可以在柜台向工作人员申请协助获取。

5.法人变更如何办理？

法人变更需至窗口现场办理，携带变更通知书、新法人身份证复印件、新营业执照复印件、经办人身份证，携带企业公章。

6.医保缴费凭证网上打印如何操作？

具体操作步骤分为四步：①登录扬州市医疗保障局官方网站（http://ybj.yngzhou.gov.cn/），进入网页右下角“网上办事”栏目②网页会跳转到“江苏政务服务网”统一身份认证平台，政务服务平台账号、支付宝账号、省人社局账号均可进行账号登录或手机扫码登录。③登录完成后，点击网页中“我要查”栏目中的“缴费查询”子栏目。④就可以查看个人参保缴费信息情况。选择需要打印的时间段后，点击“打印（PDF格式）”，就可以下载PDF文件进行打印了。

7.职工医保一次性补缴医保费用是如何计算的？

达法定退休年龄办理养老退休手续的，最低缴费年限：男满25年、女满20年（实际缴费年限不少于15年）。一次性补缴标准公式：省、市规定的缴费基数×用人单位职工基本医疗保险缴费比例（8.5％）×70％①补缴的医保费用全部进入统筹基金，不划个人账户②补缴年限只计算缴费年限，不享受医保待遇。

8.为什么现在使用社会保障卡不用输入密码就能完成购药了？

① 2022年1月上线了国家医疗保障信息平台，新的国家医保结算平台功能强大，实现了公民身份证、医保电子凭证、社会保障卡等多渠道并行的结算方式。两定机构根据自身管理水平和管理能力，依然可以通过信息系统校验社会保障卡密码。

②《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。根据以上规定，因两定机构违规操作导致参保患者医保支付造成损失的，一经查实，两定机构承担参保人员的全部损失，同时还将面临相应的行政处罚。盗用、冒用他人社会保障卡刷卡就医购药的属于违法行为，一旦查实，将面临法律惩处，同时也将被认定为失信行为，列入失信黑名单。综上，广大参保人不必担心因社会保障卡被盗刷导致个人利益受损。

9.如果手机收到医保卡状态异常提示短信，内容类似于“你的医保卡异常，请点击如下链接，填报相关个人信息”等，该如何处理？

以上类似信息多为诈骗信息，切勿点击陌生链接，避免个人信息泄漏给不法分子。如有疑问，请电话咨询当地医保部门或拨打医保官方热线12393进一步核实。

10.原来在扬州市医保老的申报系统使用Ukey登录申报的，在新的网上申报大厅还需要重新注册账号吗？

需要重新注册政务服务网账号，如申请人因其他业务事项注册过政务服务网账号的，可使用该账号登录网上申报大厅。

11.未取得法人资格的参保单位能否在网上进行申报？

未取得法人资格的参保单位无法申领政务服务网账号，需到经办窗口线下办理。

12.医保单位网厅账号如何注册？

各参保企业、事业单位、个体工商户、社会组织通过“江苏政务服务”网进行法人注册（网址：http://www.jszwfw.gov.cn/），如出现注册相关问题可咨询12345，也可线下至市政务服务大厅或单位所在区政务服务大厅的法人注册服务窗口办理。

上述四种类型以外的用人单位、法定代表人为外籍人士或港澳台居民的用人单位，至市政务服务大厅或单位所在区政务服务大厅法人注册服务窗口进行法人账户注册。

13.以前注册过江苏政务服务法人账号，是否需要重新注册？

不需要重新注册。

14.注册过程中系统提示“缺少合适的法人类型”，应该如何处理？

用人单位可通过线上申报和线下处理两种方式进行。线上选择“人工实名核验”完成法人注册；线下至市政务服务大厅或单位所在区政务服务大厅法人注册服务窗口完成法人注册。

15.注册时法人信息核验不成功，提示接口调用失败，如何处理？

提示接口调用失败，是因为政务网法人库中没有单位法人信息，需要到市、区的政务服务中心服务窗口线下完成法人注册。

16.江苏政务服务法人注册需要什么材料？

法人注册需要以下信息：法人名称、统一信用代码、法定代表人姓名、法定代表人证件号码、法定代表人证件有效期；单位经办人姓名、单位经办人证件号码、单位经办人证件有效期。

17.单位法人发生过变更，在江苏政务服务网注册时出错，如何处理？

如单位存在法人变更的情形，即表示政务平台登记的法人信息与综合法人库中的信息不符，务必使用“人工实名核验”，重新认证正确的法人信息。无需至市场监管部门处理。

18.江苏政务服务网“人工实名核验”如何操作？

在无法完成法人注册的情况下，使用个人账户登录江苏政务服务网，在便民服务栏目中选择“法人人工实名核验”，打开页面按要求提供相关材料并上传，申请成功后等待审核，办理结果会以短信形式发送至申请人手机。

19.医保单位网厅可以办理哪些业务？

可办理单位增员（减员）、缴费申报与变更、单位信息维护、参保人员信息维护、批量增员（减员）、批量缴费申报、批量单位补收核定等，可查询职工缴费明细、单位缴费明细、单位参保人员信息、单位信息、单位花名册等，可打印缴费明细表等。

20.如何登录医保单位网厅？

已持有江苏政务服务网账户的单位管理员，选择“政务登录”。选择“法人登录”，输入江苏政务服务网账户信息登录。进入单位网厅，所属地市选择“扬州市”。即可进入医保网厅。

21.登录医保单位网厅，出现提示“经办人手机号码不能为空/法人联系电话格式不正确/经办人手机号码格式不正确”，如何处理？

请携带公章、经办人有效身份证件至单位所属区医保窗口维护法人电话、经办人电话。

22.通过政务登录进入医保单位网厅，出现提示“国家网厅已存在该经办人账号，请使用国家网厅经办人账号直接登陆网厅。”或“该统一社会信用代码已经被注册过，无法注册。”如何处理？

单位经办人可直接使用国家医保服务平台单位账号登录江苏医保单位网厅。如忘记账号、密码，可在国家医保服务平台（网址：https://fuwu.nhs.gov.cn/ntionlHllSt/#/home）“找回密码”。

23.通过经办人账号登录医保单位网厅，显示的单位不全，如何处理？

使用该单位账号登录单位网厅，添加经办人。使用经办人账号登录单位网厅，“选择登录单位”将出现该单位名称。

24.登录医保单位网厅，出现提示“没有查询到该企业信息，网厅无法使用，请到柜台办理单位参保或补充企业信息”，如何处理？

单位统一信用代码与医保系统中留存的不一致，将出现该情况。请单位经办人携带公章、营业执照（统一社会信用代码证书）、法人有效身份证件和经办人有效身份证件到单位所属区医保窗口办理单位基本信息变更。

25.首次通过政务登录医保单位网厅，跳出提示“国家网厅已存在该经办人账号：173******90，请使用国家网厅经办人账号直接登录网厅”，如何处理？

先在政务服务网更换单位经办人手机号，然后登录单位网厅，添加经办人账号。

26.同一个统一信用代码证下有多家单位，如何登陆单位网厅？

若同一个统一信用代码证下有多家单位，通过政务登录或通过单位账号登录，进入网厅跳出弹窗“选择办理业务单位”，选择单位名称，填入单位医保编号登陆。

27.市医保中心医保一科咨询电话0514-80978657 为什么难打进。

市医保中心医保一科咨询电话比较多，针对咨询电话较多，群众难打进的问题，该科室每个工作日都安排了工作人员专门接听咨询电话，并增加了咨询电话0514-80979851，两部咨询电话同步运行，以保证咨询电话的正常接听。同时，市医保局针对业务科室咨询电话难打进的问题，开通了医保服务热线0514-12393，相关医保政策问题也可拨打0514-12393进行咨询。

28.上海医保代报点取消后，所发生的费用应该如何报销？

根据相关文件规定，2022年1月1日起取消沪扬两地委托报销点。从2022年1月1日起扬州市市本级参保人员符合规定的未进行联网结算的异地就医费用，可以通过邮寄回参保地经办机构进行手工零星报销，或至医保经办窗口进行手工零星报销。咨询电话：0514-80978657、0514-80979851。

29.长期异地居住人员按规定办理异地就医备案手续后，可以享受哪些直接结算待遇？

（1）职工医保：长期异地居住的职工医保参保人员可在备案的就医地享受普通门诊、门诊慢特病、门诊统筹和住院直接结算。

（2）城乡居民医保：长期异地居住的城乡居民医保参保人员可在备案的就医地享受普通门诊、门诊慢特病、门诊统筹和住院直接结算。

30.临时外出就医人员办理异地就医备案手续后，可以享受哪些直接结算待遇？

（1）异地转诊人员：按规定办理过异地就医转诊备案的职工医保和城乡居民医保参保人员可在备案地享受普通门诊、门诊慢特病和住院直接结算。

（2）异地急诊抢救人员：异地急诊抢救的职工医保和城乡居民医保参保人员在就医地收治医院上传急诊抢救标志后，可在就医地享受普通门诊和住院直接结算待遇。

（3）其他临时外出就医人员：未按规定办理异地就医（含异地转诊就医）备案的参保人员可在备案的就医地享受普通门诊、门诊特殊病和住院直接结算。

31.异地联网结算人员在备案地刷卡出现问题怎么办？

异地就医联网结算采用就医地管理服务原则，参保人员办理好异地就医备案后，在就医地刷卡直接结算医疗费用出现问题时，可凭参保地社会保障卡或医保电子凭证，以及参保人员身份证，就近寻求就医医院收费处、信息中心或医保办等部门帮助，通过将就诊人员发生的报错信息上传至纠错平台，经由就医医院、就医地医保经办机构、参保地医保经办机构逐层筛查协调解决。

32.扬州市职工医保参保人员可以在哪里申请登记门诊特殊病种或国谈药“双通道”管理及单独支付药品？

目前，扬州市职工医保参保人员可在所属地医保经办机构或可申请认定的定点医疗机构医保办办理门诊特殊病种或国谈药“双通道”管理及单独支付药品的审核登记业务。如有疑问，可以电话咨询各县市（区）医保经办机构咨询电话。

33.扬州市参保职工因疾病原因要去外地看病，没有按规定办理有手续异地转诊就医备案，在外地的发生的费用可以报销吗？

对未按规定办理异地转诊就医备案手续，但在市域以外定点医疗机构就医的参保人员发生的住院医疗费用，起付标准为1500元，职工基本医疗保险报销比例不再区分人员类别（在职或退休）和医疗机构等级，报销比例统一为70%，其住院医疗费用按上述比例报销后，不再享受职工大病补充保险待遇，且发生的住院医疗费用不纳入当期医保年度职工大病补充保险合规费用范围。住院起付标准按次，不累加计算。

参保人员若已经在就医地发生费用，可将相关费用带回参保地医保经办机构按照相关政策进行零星手工报销；或在就医前及时进行异地就医备案，可在就医地医院直接进行联网结算。

34.扬州市职工医保有没有二次报销？

群众现在所说的职工医保“二次报销”，是目前职工医保待遇中的“大病补充保险”。

职工医保大病补充保险保障范围是一个医保结算年度内，住院（含家庭病床）及一类门诊特殊病种经基本医疗保险报销后，超过职工大病补充保险起付标准个人负担的合规医疗费用。

职工大病补充保险合规医疗费用按费用分段确定报销比例，并实行累加补偿，报销起付标准定为1.5万元，不设最高支付限额。具体为：

注意：参保职工按省、市规定享受国谈药“双通道”管理及单独支付药品政策后，该药品医疗费用个人自付部分不再纳入职工大病补充保险报销范畴。

35.参保人员发生交通事故后如何办理医保报销？

（1）参保人员发生交通事故后首先需要报警，并取得交通事故责任认定书。若责任认定为无责或全责或对等责任的，参保人员将事故责任认定书复印件交送至就医医院的医保办公室或医保审核窗口，随后等待医保中心审核结果。医保中心将在5个工作日内将审核结果通知医院；

（2）若责任认定为主次责任的，参保人员还需取得事故处理协议书或法院调解协议书或法院判决书，然后将交通事故责任认定书和事故处理协议书（或法院调解协议书或法院判决书）一并交送至医保中心审核，医保中心一般在5个工作日内将审核结果通知医院；

（3）参保人员若是职工医保，其在上下班途中发生的非本人主要责任的交通事故须及时按工伤流程报备处理报销事宜，医保不予报销。