政策解读《黑龙江省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》
一、出台背景
黑龙江省医疗保障局成立以来，坚决贯彻党中央、国务院和省委、省政府决策部署，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断探索创新基金监管方式，积极鼓励和支持社会各界参与基金监管。2019年4月29日，《黑龙江省医疗保障局 黑龙江省财政厅关于印发〈黑龙江省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）〉的通知》（黑医保发〔2019〕22号），建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度，在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用。
近年来，随着全国基金监管工作深入推进，基金监管领域的法律、法规不断完善，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法规、规章的出台，全面构建包括社会监督在内的立体式基金监管体系。根据《国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号），为进一步适应基金监管新形势，充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，将所有违法违规使用医保基金行为纳入举报范围，持续强化社会监督作用，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，我局联合省财政厅根据相关法律法规，结合实际，制定了《黑龙江省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（以下简称《实施细则》）。
二、主要内容及目的意义
《实施细则》作为《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的配套文件，共二十七条，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容，充分体现了在深化有奖举报制度、鼓励群众参与监督等方面的考虑。
三、《实施细则》主要特点
（一）切实扩大范围、提高标准，积极鼓励人民群众参与社会监督。随着我省打击欺诈骗保的力度持续加大，医保领域的违法违规问题手段更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样，仅仅依靠医保部门单方面力量，很难发现这些“穿上隐身衣”的变异骗保行为。为进一步调动群众举报积极性，扩大群众举报范围，持续强化社会监督对打击违法违规问题的重要作用，切实织密基金监管网，《实施细则》明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，充分发挥奖励激励作用。
（二）坚持畅通渠道、优化流程，有效方便人民群众参与社会监督。为方便群众举报，各级医保部门对外公布了互联网、电话、传真、邮寄等多种举报渠道，举报人可以根据自身实际，选择任何一种途径进行举报，均符合领取奖励的基本条件。在实际工作中，医保部门应当对接收的举报信息进行登记，对举报线索实施全过程管理，并严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定进行处理，同时还应按照《实施细则》相关规定简化流程，最大限度规范、方便举报人领取举报奖励。此外，省医保局正在组织全省应用举报投诉管理系统，力求对各渠道举报线索进行全流程、全链条、全方位精准管理，确保凡举必查和应奖必奖。
（三）强化案件保密、信息安全，坚决保障人民群众参与社会监督的权益。《实施细则》强调依法保护举报人合法权益，各级医保部门应当对举报人的信息予以保密，不得将举报人个人信息、举报情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。在实际工作中，群众举报可以实名，也可以匿名。医保部门鼓励举报人实名举报，对实名举报人的信息予以严格保密。举报人匿名举报并且有领取奖励意愿的，可以在医保部门通知领取奖励后（举报时提供了真实有效的联系方式），及时提供相关资料，以便医保部门核实后兑现奖励。
（四）严格举报查处、奖励审核，正面引导人民群众参与社会监督。举报人应当对举报内容及其提供材料的真实性负责，捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，应当依法承担相关法律责任。我们在鼓励群众举报违法违规使用医保基金行为的同时，强调要依法保护定点医药机构的合法权益。《实施细则》规定医保部门发放举报奖励应当进行严格审核，针对举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，明确医保部门有权收回奖励并依法追究相关人员责任，以此促进人民群众依法举报、合法举报。
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- 关于印发《黑龙江省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》的通知 [2023-12-27]
来源：黑龙江省医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-27