政策解读《鄂尔多斯市城乡居民基本医疗保险管理办法》

一、什么是城乡居民基本医疗保险制度？

答：城乡居民基本医疗保险制度，是将原城镇居民基本医疗保险(简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(简称“新农合”)两项制度，整合为城乡居民基本医疗保险制度，简称“城乡居民医保”。这是一项由政府组织实施，以个人缴费与财政补助相结合的方式筹资，为城乡居民提供基本医疗保障的一项重要民生保障政策。

二、那些人可以参加城乡居民医保？

凡具有鄂尔多斯市户籍的城乡居民、鄂尔多斯市在校在园学生、持有鄂尔多斯市居住证的常住居民均可参加鄂尔多斯市城乡居民医疗保险。在大陆居住的港澳台人员、外籍人员可参加居民医保，以《港澳台居民居住证》或《外国人居留证》号码申请办理参保登记。

三、城乡居民医保的缴费规定是什么？

答：城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期，实行年预缴费制度，每年9月1日至次年2月底为集中缴费期，缴费后于次年1月1日至12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。集中缴费期截止后，动态调整的特困供养人员、孤儿、城乡低保对象、脱贫享受政策户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、一级和二级残疾人、退役军人及随军未就业军人配偶，按照集中缴费期个人缴费标准参保，自参保之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；当年出生的新生儿（含死亡新生儿）自出生之日90天内办理参保登记缴费的自出生之日起享受待遇；当年职工医保中断缴费3个月内参加城乡居民医保的人员，自缴费之日起享受待遇，不设立等待期。其他参保人员集中缴费期截止后，按照集中缴费期个人缴费标准参保，设置3个月待遇等待期。

四、城乡居民医保的缴费途径是什么？

答：参保群众可以通过微信小程序、微信城市服务、支付宝市民中心、蒙速办、税务手机APP、电子税务局WEB端等“线上”缴费，通过税务实体大厅、合作银行（建设银行、光大银行等）柜台、建设银行裕农通、代收单位客户端、社区（村组）云POS刷卡缴费终端等“线下”缴费。

五、城乡居民医疗保险普通门诊统筹待遇标准是什么？

答：参保人员在市内二级及以下定点医药机构门诊就医的，不设起付线，按医疗费用的60%予以支付，最高支付限额每人每年100元。

六、城乡居民基本医疗保险住院的待遇是什么？

答：参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施支付范围和标准的住院医疗费用，由统筹基金按以下标准支付：

（一）一个自然年度内多次住院的，第二次住院起付标准降低50%，第三次及三次以上住院起付标准为100元。

七、城乡居民医保慢特病疾病包括哪些病种？

（一）慢性病门诊

1.以下病种，一个自然年度内起付线为1000元，支付比例为50%，最高支付限额5000元。将高血压、糖尿病“两病”纳入慢性病管理。患有“两病”患者备案后，先行享受高血压不设起付线，50%报销比例300元封顶；糖尿病不设起付线，50%报销比例600元封顶政策。“两病”达到封顶后，扣除慢病起付线，按照慢病报销政策享受待遇。

（1）普通精神病、艾滋病机会性感染；

（2）多发性血管硬化、震颤麻痹、运动神经元病；

（3）糖尿病；

（4）慢性肾小球肾炎；

（5）风湿病活动期或伴有心瓣膜损害者；

（6）各种结核病；

（7）慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、间质性肺炎、哮喘、肺纤维化；

（8）消化性溃疡、慢性传染性肝炎、非病毒性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、未定型的结肠炎；

（9）白细胞减少症、脉管炎；

（10）甲亢性心脏病、甲亢、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；

（11）白塞氏病；

（12）结缔组织病（含硬皮病）；

（13）高血压病（二期），冠心病；

（14）顽固性皮肤病（银屑病、白癜风）、过敏性紫癜。

（15）分离（转换）性障碍；

（16）尿崩症；

2.以下病种，一个自然年度内起付线1000元，支付比例50%，

最高支付限额20000元：

耐多药结核病、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜（累及肾脏）、糖尿病伴有并发症、帕金森氏综合症、癫痫病、小儿脑瘫、重症肌无力、风心病、慢性肺原性心脏病、慢性心力衰竭、心梗术后、脑血管疾病（脑出血、脑血栓）及后遗症、类风湿性关节炎、干燥综合症、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、股骨头坏死、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、先天性心脏病、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、慢性肾盂肾炎、骨坏死，其他年门诊费用在1万元以上的其他疾病。

（二）特殊病门诊

参保人员患以下特殊疾病在定点医疗机构和门诊特殊用药定点零售药店发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，一个自然年度起付线600元，统筹基金支付比例90%。

恶性肿瘤（含白血病）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病（精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓）、血液透析、尿毒症期、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、血友病、布鲁氏杆菌病、儿童苯丙酮尿症、肺动脉高压。

八.那些医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围？

(1)应当从工伤保险基金中支付的；

(2)应当由第三人负担的；

(3)应当由公共卫生负担的；

(4)在境外就医的；

(5)体育健身、养生保健消费、健康体检；

(6)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

九.施行时间

《细则》自2024年1月1日起施行。