政策解读《珠海市基本医疗保险家庭病床管理办法》
为进一步完善基本医疗保险家庭病床管理政策，做好家庭病床有关工作，让家庭病床政策惠及更多有需要的参保人员，根据国家、省和市文件精神和要求，结合我市实际对家庭病床政策进行修订完善，经市人民政府同意，市医保局日前印发《珠海市基本医疗保险家庭病床管理办法》（以下简称《办法》）。现对有关内容解读如下：
背景和必要性
我市基本医疗保险家庭病床政策自2016年12月实施六年以来，切实解决了部分失能人员的医疗需求问题。随着人口老龄化、慢性病和癌症康复期等失能参保人员逐渐的增多，需及时修订完善家庭病床政策。根据《珠海经济特区居家养老服务促进条例》等文件要求，结合国家推进医养结合发展的系列文件精神，为积极应对人口老龄化，充分发挥医疗保险的保障作用，主要对建床待遇、结算办法、管理服务等相关政策进行了调整完善，着力解决部分年老体弱、长期卧床或行动不便的参保人员看病就医困难等问题，让家庭病床政策惠及更多有需要的参保人员。
政策依据
（一）《关于印发珠海市家庭病床服务管理指导意见的通知》（珠医改领〔2015〕2号）
（二）《关于转发广东省开展家庭病床服务工作指引的通知》（珠卫计办〔2016〕182号）
（三）《老年人照顾需求等级评定规范》（广东省地方标准DB44/T 2231—2020）
（四）《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》（国卫老龄发〔2022〕25号）
（五）《珠海经济特区居家养老服务促进条例》（2022年11月30日珠海市第十届人民代表大会常务委员会第九次会议通过）
主要政策内容
办法共6章32条，包括第一章总则（5条），明确家庭病床定义、部门职责等。第二章家庭病床待遇（4条），明确家庭病床统筹基金支付比例、支付范围等。第三章家庭病床管理（8条），明确建床条件、撤床手续等。第四章医疗费用结算（3条），明确医疗费用结算标准、结算方式等。第五章家庭病床服务机构管理（8条），明确家庭病床服务机构准入条件、服务要求等。第六章附则（4条），明确评估标准、办法实施期限等。主要政策内容有以下几个方面：
（一）关于建床地点
根据参保人员病情需要，可在其居住的场所（包括养老服务机构）内开设家庭病床，由指定医护人员定期为参保人员提供检查、治疗、护理等特定性服务。
（二）关于建床条件
参保人员申请建立家庭病床必须同时具备以下条件：
1.诊断明确、病情稳定、适合医护人员定期上门实施治疗和护理。
2.符合以下疾病或情形之一：
（1）脑血管意外瘫痪康复期。
（2）长期卧床并发呼吸、泌尿、消化等系统感染或褥疮。
（3）慢性心功能不全三级以上的。
（4）需长期卧床休息的骨折。
（5）慢性多器官功能衰竭。
（6）长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。
（7）帕金森氏综合症。
（8）恶性肿瘤晚期。
（9）慢性阻塞性肺气肿肺功能分级3-4级。
（10）气管插管或鼻饲，需定期进行治疗护理。
（11）糖尿病合并肢端坏疽。
（12）长期瘫痪卧床需治疗者。
3.参保人员生活自理能力障碍，照顾需求等级评定达到照顾4级及以上。
4.在建床期间需要至少一名联系人（亲属或委托人）保持通讯和随时联系。
（三）关于建床待遇
家庭病床每一建床周期不设起付标准，参保人员在家庭病床发生的核准医疗费用由统筹基金按90%予以支付。家庭病床每一建床周期最长为90天，期满后需继续治疗的，应重新申请下一周期。
（四）关于医疗费用结算
办法进一步优化我市家庭病床服务结算政策，明确按照日人均定额结算标准进行结算的政策，同时明确家庭病床日人均定额结算标准及家庭病床医疗费用清算和补偿规定等需调整时，由市医疗保障经办机构拟定调整方案，在征求相关家庭病床服务机构意见后，报市医疗保障行政部门审核执行。
（五）关于服务要求
结合卫健部门的规范建床服务要求，办法明确家庭病床服务机构应合理诊疗，开展巡诊至少每周1次，因参保人员病情需要或者出现病情变化时，可以增加巡诊次数。
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来源：珠海市医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-04