政策解读《黔东南州职工基本医疗保险实施办法》
一、出台背景
2021年1月，国家医保局、财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）明确要求：统筹制度安排，明确决策层级和权限，推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。为全面贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度要求，规范我州职工医保制度，实现职工医保制度设置、政策标准、基金支付范围符合待遇清单要求，在深入调研的基础上，研究起草了《黔东南州职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《办法》）。
二、主要内容
（一）明确职工医保基本原则。坚持基本保障、公平享有；尽力而为、量力而行；稳健持续、责任均衡；坚持权利和义务对等；坚持依法依规，科学决策的原则。筹资标准、待遇保障水平应当与我州经济社会发展水平相适应。
（二）规范参保管理。用人单位及其职工应依法参加职工医保；基本医保费由用人单位和职工双方共同负担，参保缴费次月享受医保待遇；灵活就业人员参保由个人缴纳医保费，缴费起2个月后享受医保待遇。参保人员跨统筹区就业、户籍或常住地变动的，不得重复参保和重复享受待遇，按规定办理基本医疗保险关系转移接续，缴费年限累计计算。在省内不同统筹地区的实际缴费年限实行互认，对达到法定退休年龄或已办理城镇职工养老保险退休手续后，达到缴费年限可享受退休人员基本医疗保险待遇。对未达到缴费年限的可以选择一次性趸缴或者选择顺延缴费至规定年限，以办理时全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，一次性趸缴按7%缴费，不补划个人账户；顺延缴费按9%缴费，其中2%划入个人账户；达到规定缴费年限的次月可享受退休人员基本医疗保险待遇，同时对从未参加职工医保的人员也给予了参保渠道。
（三）规范基金筹集标准。基本医疗保险以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称省上年全口径工资）的60%确定为基本医疗保险缴费基数下限，300%为缴费基数上限。用人单位按缴费基数的7%缴纳基本医疗保险费，个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员、失业人员按照省上年全口径工资的9%缴纳基本医疗保险费。退休人员达到规定的医保缴费年限后不需缴纳基本医疗保险费。参加职工基本医疗保险的同步参加职工生育保险，不单独缴纳生育保险费。大额医疗费用补助每人每年160元，每年1月一次性缴纳。其中单位缴纳50元、医保统筹基金承担30元、个人缴纳80元（含个人账户资金划入30元）。
（四）规范待遇标准。一是个人账户。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户，退休人员不分年龄统一按100元/月划入；二是普通门诊。每人年度支付限额为2000元。起付标准为150元。一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构政策范围内基本医疗统筹基金支付比例分别为70％、60％、50％；处方流转支付比例为70%。退休人员支付比例分别提高5个百分点。三是普通住院。年度内最高支付限额12万。参保人在省内住院起付标准：一级及以下医疗机构200元，二级医疗机构300元，三级医疗机构600元。支付比例为：一级及以下医疗机构在职职工87%、退休人员96.5%，二级医疗机构在职职工85%、退休人员94.4%，三级医疗机构在职职工83%、退休人员91.6%。跨省异地就医（备案）起付标准为：一级及以下医疗机构400元，二级医疗机构600元，三级医疗机构1200元。起付标准以上的政策范围内住院费用，支付比例在省内就医待遇标准基础上下浮10%；跨省异地就医未备案，起付标准为：一级及以下医疗机构600元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构1500元。起付标准以上的政策范围内住院费用，支付比例在省内就医待遇标准基础上下浮20%；长期备案异地的参保人员，在备案地就医，按省内就医待遇标准执行。
（五）规范生育保险待遇
对分娩、流产、引产、门诊放置（取出）宫内节育器等生育医疗费用实行定额支付；门诊产前检查按限额支付。灵活就业人员参加职工基本医疗保险达到缴费条件的,可申领生育补助金，按照贵州省一类地区月最低工资标准÷30天×98天计发。生育津贴发放对象及标准：机关、事业单位的女职工，由单位发放本人工资，如本人工资低于生育津贴的，差额由职工基本医疗保险基金补齐；企业单位女职工，由医疗保险经办机构发放生育津贴，所发生育津贴低于本人工资的，差额由单位补齐。计算标准：所在用人单位上年度医疗保险月平均缴费基数÷30天×产（休）假天数。产休假天数按照《女职工劳动保护特别规定》《贵州省人口与计划生育条例》规定享受。
（六）规范职工大额医疗费用补助
参保人员在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额12万元以上的政策范围内医疗费用，按95%报销，最高支付限额为38万元。
三、实施时间
《办法》于2024年1月1日起实施。
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来源：黔东南州医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-03