政策解读《铜仁市职工基本医疗（生育）保险实施办法》
一、起草背景
《铜仁地区行政公署办公室关于印发铜仁地区城镇职工基本医疗保险地级统筹实施方案的通知》（铜署发〔2011〕156号）已实施12年，后来又陆续出台《铜仁市城镇职工和城镇居民基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》（铜府办发〔2015〕174号）、《铜仁市人民政府关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（铜府办发〔2017〕146号）、《关于调整铜仁市城镇职工医疗保险未经转诊转院到市外就医报销比例的通知》（铜府办函〔2020〕28号）等文件，政策呈碎片化，且有部分内容与国家、省新出台的一些政策不相符，所以需进行整合及调整。
二、政策依据
《中华人民共和国社会保险法》规定：“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度”“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。”
《社会保险费征缴暂行条例（修订）》规定：“基本医疗保险费的征缴范围：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员。”“缴费单位、缴费个人应当按时足额缴纳社会保险费。征缴的社会保险费纳入社会保险基金，专款专用，任何单位和个人不得挪用。”“缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。社会保险费不得减免。”
《医疗保障基金使用监督管理条例》规定：“医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。”
《社会保险经办条例》规定：“用人单位在登记管理机关办理登记时同步办理社会保险登记。”
《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定：“地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度”“对以往出台的与清单不相符的政策措施，由政策出台部门具体牵头，原则上3年内完成清理规范，同国家政策衔接”等等。
三、主要内容
（一）《铜仁市职工基本医疗（生育）保险实施办法》共七章38条，分别是总则、参保管理、保费征缴、医疗（生育）保险基金、医疗（生育）保险待遇、监督管理与经办服务、附则。
（二）优化完善了基本政策。引用了《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》等国家、省最新的政策法规作为依据，将《铜仁地区行政公署办公室关于印发铜仁地区城镇职工基本医疗保险地级统筹实施方案的通知》（铜署办发〔2011〕156号）、《铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁市城镇职工和城镇居民基本医疗保险转诊转院管理暂行办法的通知》（铜府办发〔2015〕174号）、《铜仁市人民政府办公室关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（铜府办发〔2017〕146号）、《铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法的通知》（铜府办发〔2020〕8号）、《铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁市职工基本医疗保险门诊共济保障实施方案的通知》（铜府办发〔2022〕25号）、《铜仁市人民政府办公室关于调整铜仁市城镇职工医疗保险未经转诊转院到市外就医报销比例的通知》（铜府办函〔2020〕28号）等六个文件汇聚为《铜仁市职工基本医疗（生育）保险实施办法》一个文件，使内容更紧凑，更符合实际。
（三）规范了大额医疗费用补助内容。将“大额医疗保险”修改为“大额医疗费用补助”，与上级政策表述保持一致。根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《省医保局关于完善贵州省职工基本医疗保险制度意见的通知》（黔医保发〔2023〕63号）文件规定，职工医保叠加大额医疗费用补助的年最高支付限额原则上达到当地职工年平均工资的6倍左右。结合我市实际，将大额医疗费用补助年度封顶线设置为50万元，个人缴费从每年50元降低为48元。
（四）提高了灵活就业人员待遇。根据《省医保局关于完善贵州省职工基本医疗保险制度意见的通知》（黔医保办发〔2021〕63号）、《省医保局关于完善生育保障制度的通知》（黔医保发〔2023〕19号）相关规定，灵活就业人员医疗（生育）待遇等待期从6个月降为2个月，从无生育补助金新增可享受生育补助金。生育补助金发放标准为：贵州省一类地区月最低工资标准÷30天×98天。
（五）对职工生育津贴待遇内容进行了优化调整。参照省有关政策和其他市州相关政策，将我市职工生育津贴享受条件从“连续缴费至分娩前不少于3个月（不含分娩当月）”调整为“连续缴费至分娩前不少于6个月（不含分娩当月）”，申报时限从分娩后6个月内拓宽至12个月内（含12个月）。职工生育津贴发放标准为：职工所在用人单位上年度职工月平均缴费基数÷30天×产（休）假天数。
（六）提高了跨省就医未备案人员待遇。根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）规定“异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点”。将跨省住院未办理异地就医备案的基本医疗保险报销比例从原来的30%上调至70%，大额医疗费用补助报销比例从原来的30%上调至77%。
（七）保障政策的可持续性，规定本办法实施后，国家和省对职工基本医疗（生育）保险政策另有规定的，从其规定，由市医疗保障部门结合我市实际对本办法规定的待遇标准进行调整。
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- 关于印发《铜仁市职工基本医疗（生育）保险实施办法》的通知 [2023-12-29]
来源：铜仁市医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-02