沈阳市 职工医保门诊共济政策问答（大额保险缴费、门诊报销、门槛费）

职工医保门诊共济后，退休人员大额保险缴费有什么变化？

为了减轻退休人员缴费负担，大额医疗保险费用从132元/年降至24元/年，每月从个人账户扣缴2元。同时提高大额保险年最高报销额度，从改革前的45万元提高到50万元。

门诊就医费用怎么报销？

参加职工医保的参保人到门诊统筹定点医疗机构就医，持医保码或医保卡只需缴纳个人负担费用即可。

门诊就医门槛费怎么计算和查询？

门诊就医门槛费是按医院等级确定，分别为200元、400元、600元，参保人在一个自然年度内，在各级医院门诊多次就医，门槛费是累计计算的，不是每次都需要交门槛费，门槛费不含丙类和个人先行自付部分费用。

举例说明：

1.退休职工老张在二级医院首次门诊就医发生医保政策范围内费用（以下简称医疗费用）300元，收取二级医院年度门槛费200元，超过该院门槛费以上的医疗费用100元，按照70%的比例可以报销70元。

老张第二次在特三级医院门诊就医发生医疗费用500元，特三级医院年度门槛费600元，由于首次就医已收取门槛费200元，故本次还需收取门槛费400元，超过该院门槛费以上的医疗费用100元，按照55%的比例可以报销55元。

2.退休职工老王在三级医院（非传染病、非精神病专科）首次门诊就医发生医保政策范围内费用（以下简称医疗费用）500元，收取三级医院年度门槛费400元，超过该院门槛费以上的医疗费用100元，按照60%的比例可以报销60元。

老王第二次在二级医院门诊就医发生医疗费用100元，由于本年度收取门槛费400元大于二级医院门槛费200元，本次就医不再收取门槛费，按照70%的比例可以报销70元。

参保人可通过“沈阳智慧医保”APP首页 —门诊共济—“职工门诊信息查询”中查询。

药品的甲乙丙医保类别和先行自付比例怎么查询？

参保人可登录“沈阳智慧医保”App首页—门诊共济—“医保目录”中查询。

甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格较低的药品。参保人员因治疗需要使用甲类药品，医保基金按政策规定支付。

乙类药品是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比甲类药品价格或治疗费用较高的药品。参保人因治疗需要使用乙类药品，需要由参保人先行自付一定比例的费用后，再由医保基金按政策规定支付。

丙类药品不在医保政策规定报销范围内。

为什么医保政策规定的报销比例与实际报销水平有时候不一致呢？

个人医疗总费用实际上可以分成两大部分：可报费用（医保政策内费用）和不可报费用（医保政策范围外费用）。可报费用为使用医保三大目录内的药品、诊疗、耗材项目产生的费用，但其中不包括门槛费和医保三大目录内的个人先行自付部分等。个人先行自付部分以文件具体要求为准。

不可报费用则为使用医保三大目录外的药品、诊疗、耗材项目产生的费用。

各位参保人就医时，一定要与医生加强沟通，尽量使用医保目录内药品、诊疗、耗材项目及集采中选药品。